¿Es posible estimar la presión capilar pulmonar mediante ecocardiografía en pacientes con estenosis aórtica severa?

Por los Dres. Jessica A. Gantesti y Héctor A. Deschle | Consejo de Ecocardiografía y Doppler Cardíaco

Echo Doppler Estimation of Pulmonary Capillary Wedge Pressure in Patients with Severe Aortic Stenosis
Biner S et al.
Echocardiography. 2015 Oct;32(10):1492-7. doi: 10.1111/echo.12893.

El reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha convertido en una opción terapéutica en pacientes con estenosis aórtica severa (EAS) y riesgo quirúrgico aumentado. La evaluación de los síntomas no es sencilla en estos pacientes debido a la edad avanzada, la presencia de comorbilidades y la limitación para realizar actividad física. La cuantificación no invasiva de la presión capilar pulmonar (PCP) o presión wedge en candidatos para TAVI puede ser de utilidad en la estratificación de riesgo.

El objetivo del estudio es diseñar un modelo para la estimación de la PCP en pacientes con EAS basado en parámetros ecocardiográficos.

Métodos y resultados

Se utilizaron los datos de 80 pacientes con EAS derivados para TAVI para confeccionar un modelo ecocardiográfico con capacidad de predecir la presión Wedge. Su validez fue estudiada en una cohorte de 33 pacientes evaluados en forma invasiva y no invasiva. Ningún parámetro ecocardiográfico aislado logró una estimación precisa de la PCP. En el análisis retrospectivo, el modelo de regresión multilinear logró predecir con razonable exactitud la PCP (r² = 0.74). El modelo incluye en orden de importancia: (todas P<0.05) la relación entre la velocidad de la onda E mitral y de la onda e tisular del anillo mitral (E/e), la fracción de eyección (FEY) y la integral velocidad-tiempo de la regurgitación tricuspídea (VTI). Puesto a prueba en la cohorte prospectiva de pacientes mostró una aceptable capacidad de predicción (r = 0.77, P<0.01).

Conclusión

En pacientes con EAS es posible estimar la PCP integrando parámetros ecocardiográficos del doppler espectral, tisular y del eco bidimensional.

Comentario

Es bien sabido que la aparición de síntomas en el curso de una estenosis aórtica severa es un indicador de mal pronóstico y de necesidad de resolución quirúrgica.

La edad avanzada, la actividad física limitada y la coexistencia con otras patologías no cardiológicas pueden no sólo enmascarar la aparición de síntomas sino confundir su etiología. El riesgo que se corre con estos pacientes es no detectar el momento en que la estenosis aórtica se ha vuelto sintomática.

Un método eficaz es la utilización de las pruebas de ejercicio para desenmascarar síntomas atribuibles a la estenosis aórtica. Con el uso del eco estrés se puede evaluar además el comportamiento del gradiente medio y los cambios en la presión pulmonar.

Sin embargo, algunos pacientes tienen imposibilidad de realizar ejercicio lo cual limita su evaluación.

Cualquier método que nos indique que el ventrículo izquierdo está claudicando como consecuencia de la carga impuesta por la estenosis aórtica podría ser de gran utilidad en este subgrupo de pacientes para la toma de decisiones.

Los autores de este trabajo proponen un método no invasivo para la evaluación de la PCP, validada por la medición invasiva de la misma. En una primera etapa desarrollaron en forma retrospectiva una fórmula basada en modelos de regresión lineal que incluye la relación E/e, la fracción de eyección del VI y la integral velocidad-tiempo del flujo de la regurgitación mitral: PCP= 20-21 x FEVI+0,39 x E/e+ 0,1 x VTI IT(cm).

Posteriormente este modelo de estimación de la PCP fue testeado en forma prospectiva. La evaluación de la PCP pudo ser correctamente hecha en los 9 pacientes con PCP < 15 mmHg y los 6 con PCP > 25 mmHg. Esto indujo a la toma de la decisión más apropiada para cada paciente (tratamiento médico vs TAVI en este trabajo).

Es razonable que este modelo haya sido superior a la medición aislada de la relación E/e ya que ésta puede fallar en pacientes muy sintomáticos y/o polimedicados.

La propuesta es atractiva; sin embargom debe considerarse que:

Al igual que la relación E/e aislada falla en el grupo medio de pacientes que tienen una PCP de entre 15 y 25 mmHg.

No se evalúa el impacto a mediano plazo de una toma de decisiones basada en este método.

Es probable que otros métodos como la medición del péptido natriurético o la medición de otros parámetros ecocardiográficos con la evaluación de la función auricular izquierda puedan proveer similar predictibilidad de la PCP.

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