¿Es necesaria la búsqueda sistemática de enfermedad carotídea antes de la cirugía de revascularización miocárdica?

Por los Dres. Osvaldo Tenorio y Michel David | Consejo de Cirugía Cardíaca “Dr. René Favaloro”

Does preoperative carotid stenosis screening reduce perioperative stroke in patients undergoing coronary artery bypass grafting?
Khail Masabni et al.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2015 May;149(5):1253-60. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.02.003

El trabajo que presentamos es una revisión sistemática de un tema repetidamente discutido, busca determinar la utilidad del screening preoperatorio de carótidas para la prevención del accidente cerebrovascular (ACV) en post operatorio de cirugía de revascularización miocárdica (CRM).

Se trata de una revisión sistemática de 12 estudios observacionales, con casi 5.600 pacientes incluidos.

La causa más frecuente del ACV es embólica, siendo la fuente más frecuente la ateromatosis aórtica seguida por embolias de origen cardíaco, secundarias a hipotensión o flujo turbulento y atero-embolias de origen carotídeo.

La presencia de enfermedad carotídea significativa mostró ser, como epifenómeno, predictor de ateromatosis aórtica significativa; pero que el screening preoperatorio de la misma como marcador sea costo efectivo no ha sido demostrado.

La sensibilidad y especificidad del eco-doppler son altas para la detección de enfermedad carotídea, sin embargo si nos guiamos solamente por un perfil clínico de pacientes de alto riesgo la posibilidad de identificar pacientes con riesgo aumentado de ACV tiene una sensibilidad similar al eco aunque la especificidad es menor.

El eco-doppler identifica sólo una minoría de los pacientes que desarrollan ACV, y la intervención de los pacientes con enfermedad carotídea significativa asintomática sea ésta simultánea con la CABG, en pasos o con stent demostró tener más riesgo de ACV que la CRM aislada. Actualmente se está llevando a cabo un trabajo llamado “CABACS” que aborda ese punto específicamente.

No se ha logrado demostrar una relación directa entre la enfermedad carotídea y el ACV homo-lateral y la mayoría de los Stokes post CABG no corresponden al territorio de la carótida enferma.

Si demostraron utilidad para disminuir el ACV el monitoreo adecuado de la presión arterial, la utilización de anti plaquetarios y disminuir la manipulación aórtica durante la cirugía.

Las recomendaciones de las distintas sociedades tanto de cirujanos, cardiólogos o neurólogos postulan sólo realizar screening en pacientes seleccionados por su perfil clínico. Son factores de riesgo de ACV perioperatorio la edad, la fibrilación auricular, el antecedente de ACV, la hipertensión, la disfunción ventricular y la presencia de soplo carotídeo.
 

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