Enfermedad cardiovascular y cáncer de mama: El lugar donde los caminos se cruzan

Por el Dr. Federico Losco, del Consejo de Cardio-oncología de la SAC.

Circulation. 2018;137:e30–e66. DOI: 10.1161
AHA Statement
Laxmi S. Mehta, MD, FAHA, Chair Karol E. Watson, MD, PhD, FAHA, Vice Chair Ana Barac, MD, PhD et al.

La enfermedad cardiovascular (ECV) y el cáncer son causas significativas de morbi-mortalidad en el mundo 1-2, en nuestro país la ECV es la principal causa de muerte en mujeres 1. El cáncer de mama (CM) es el tumor más frecuente (1 de cada 8 mujeres tendrán cáncer de mama a lo largo de su vida) y el causante de mayor número de muertes 3. La incidencia de la ECV y CM aumentan con la edad y es muy común que estas entidades coexistan al momento del diagnóstico. Una vez realizado el diagnóstico, gran número de tratamientos para el CM son potencialmente cardiotóxicos, pudiendo causar inconvenientes agudos, subagudos o crónico que impactan en el pronóstico y calidad de vida de las pacientes 5. La detección y tratamiento más precoz y los mejores tratamientos en enfermedad avanzada hace que la población sobreviviente de CM crezca año a año, actualmente en Estados Unidos se calcula que aproximadamente 3 millones de mujeres se encuentran en esta condición. En mujeres mayores de 65 años la mortalidad cardiovascular es mayor en las pacientes sobrevivientes de cáncer de mama que en las pacientes sin historia de cáncer, este mayor riesgo se manifiesta a partir del séptimo año del diagnóstico 6. La cardio-oncología es la disciplina encargada de identificar y controlar los factores de riesgo cardiovascular, las toxicidades cardiovasculares secundarias al tratamiento y el seguimiento de estas pacientes. La guía clínica publicada en Circulation en febrero de este año (Cardiovascular Disease and Breast Cancer: Where These Entities Intersect. A Scientific Statement From the American Heart Association) resume todos los puntos fundamentales para el conocimiento y manejo de esta problemática.7

La intersección de los caminos: factores de riesgo comunes

El cáncer de mama y las enfermedades cardiovasculares tienen factores de riesgo comunes. El sobrepeso, el sedentarismo, el tabaquismo y la “dieta occidental” (alta en grasas saturadas, carnes rojas, azucares y harinas refinaras) son factores de riesgo tanto la ECV como para el CM 8. El 80% de las ECV podrían ser prevenidas con modificaciones de estos factores de riesgo 9 y también tener un impacto sobre la incidencia de CM 10. La ECV es la principal causa de muerte en mujeres añosas tratadas por CM 11. Es muy importante identificar y controlar estos factores de riesgo en pacientes al momento del diagnóstico, estas pacientes se encuentran en mayor riesgo de desarrollar cardiotoxicidad con el tratamiento y ECV durante y luego del mismo 11.

Tradicionalmente la toxicidad miocárdica de las antraciclinas y la radioterapia fueron el foco de atención de los cardio-oncólogos 12-13. Hoy el uso de los tratamientos anti Her2 (Trastuzumab, Pertuzumab, TDM1) en las pacientes con tumores Her2 positivos (25% de todos los tumores de mama) aumentan el riesgo de cardiotoxicidad y tienen un efecto sumatorio cuando se usan con antraciclinas en combinación 14. Otras drogas comúnmente utilizadas en el tratamiento como los alquilantes (Cisplatino, Ciclofosfamida), los taxanos (Paclitaxel, Docetaxel), los antimetabólitos (5 Fluorouracilo, Capecitabina), las terapias endócrinas (Tamoxifeno, Inhibidores de aromatasa, Terapias de supresión ovárica), las pequeñas moléculas (Lapatinib) y los recientemente introducidos inhibidores de ciclinas (Palbociclib, Ribociclib) conllevan el riesgo potencial de generar disfunción miocárdica, alteraciones electrocardiográficas, trombosis, mio y pericarditis entre otras alteraciones cardíacas que tienen que ser conocidas, identificadas de forma temprana y tratadas por el cardio-oncólogo 7.

En la mayoría de los casos las manifestaciones clínicas de estas afecciones aparecen en estadíos avanzados del proceso patológico, y muchas veces ya es tarde para intervenir de forma efectiva. La detección precoz mediante controles ecocardiográficos, electrocardiográficos u otros métodos por imagen como la resonancia magnética es utilizado en la práctica 15, aún así sabemos que la disfunción del ventrículo izquierdo es un evento tardío del daño miocárdico y puede representar un daño irreversible, esto habla de la necesidad de factores predictivos para identificarlo en estadíos mucho más precoces. El STRAIN 16, biomarcadores como la troponina I 17 y el péptido natriurético 18 y la combinación de ambos 19 son estrategias en desarrollo para este fin. El uso de drogas como el Dexarazosane 20, poner atención en la dosis acumulada de Antracicinas 21 y la forma en la cual se infunden (en bolo por sobre infusión continua) están centrados en mitigar este daño potencial. Si bien la evidencia es limitada, drogas de uso frecuente para el cardiólogo como los betabloqueantes o los innhibidores del sistema renina angiotensina, las estatinas o la aspirina pueden mitigar el daño si se utilizan en el contexto del tratamiento con drogas cardiotóxicas 7. Es importante educar en un estilo de vida saludable y brindar la contención y el control necesarios para este grupo de pacientes. En la práctica habitual esto no es tenido en cuenta, siendo generalmente relegado a un papel secundario. No hay que perder de vista que el éxito de esta estrategia tiene impacto en la calidad de vida y sobrevida de las pacientes durante y después del tratamiento.

Referencias

1. Elaboración propia en base a datos de la Dirección de Estadísticas e Información en Salud 2013.
2. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, de Ferranti SD, Floyd J, Fornage M, Gillespie C, Isasi CR, Jimenez MC, Jordan LC, Judd SE, Lackland D, Lichtman JH, Lisabeth L, Liu S, Longenecker CT, Mackey RH, Matsushita K, Mozaffarian D, Mussolino ME, Nasir K, Neumar RW, Palaniappan L, Pandey DK, Thiagarajan RR, Reeves MJ, Ritchey M, Rodriguez CJ, Roth GA, Rosamond WD, Sasson C, Towfighi A, Tsao CW, Turner MB, Virani SS, Voeks JH, Willey JZ, Wilkins JT, Wu JH, Alger HM, Wong SS, Muntner P; on behalf of the American Heart Association Council onEpidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics: 2017 update: a report from the American Heart Association [published corrections appear in Circulation. 2017;135:e646 and Circulation. 2017;136:e196]. Circulation. – Cancer stat facts: female breast cancer. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program website. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html. Accessed June 17, 2017.)
3. http://www.msal.gov.ar/inc/acerca-del-cancer/cancer-de-mama/
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5. https://www.breastcancer.org/symptoms/understand_bc/statistics
6. Bradshaw PT, Stevens J, Khankari N, Teitelbaum SL, Neugut AI, Gammon MD. Cardiovascular disease mortality among breast cancer survivors. Epidemiology. 2016;27:6–13. doi: 10.1097/EDE.0000000000000394
7. Laxmi S. Mehta, MD,cFAHA, ChaircKarol E. Watson, MD, PhD,cFAHA, Vice ChaircAna Barac, MD, PhDcTheresa M. Beckie, PhD,cFAHAcVera Bittner, MD, MSPH,cFAHAcSalvador Cruz-Flores, MD,cMPH, FAHAcSusan Dent, MDcLavanya Kondapalli, MDcBonnie Ky, MD, MSCEcTochukwu Okwuosa, DOcIleana L. Piña, MD, MPH,cFAHAcAnnabelle Santos Volgman, MD, FAHA. Cardiovascular Disease and Breast Cancer:Where These Entities Intersect A Scientific Statement From the American Heart AssociationCirculation. 2018;137:e30–e66
8. Fung TT, Hu FB, Hankinson SE, Willett WC, Holmes MD. Low-carbohydrate diets, dietary approaches to stop hypertension-style diets, and the risk of postmenopausal breast cancer. Am J Epidemiol. 2011;174:652–660. doi: 10.1093/aje/kwr148.
9. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, Das SR, de Ferranti S, Despres JP, Fullerton HJ, Howard VJ, Huffman MD, Isasi CR, Jimenez MC, Judd SE, Kissela BM, Lichtman JH, Lisabeth LD, Liu S, Mackey RH, Magid DJ, McGuire DK, Mohler ER 3rd, Moy CS, Muntner P, Mussolino ME, Nasir K, Neumar RW, Nichol G, Palaniappan L, PandeyDK, Reeves MJ, Rodriguez CJ, Rosamond W, Sorlie PD, Stein JTowfighi A, Turan TN, Virani SS, Woo D, Yeh RW, Turner MB; on behalf of the American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics: 2016 update: a report from the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2016;133:e599]. Circulation. 2015;133:e38–e360. doi: 10.1161/CIR.0000000000000350.
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