Enfermedad Aterosclerótica de la Arteria Renal. Angioplastia y tratamiento médico

Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal Artery Disease
Christopher J. Cooper, M.D., Timothy P. Murphy, M.D., Donald E. Cutlip, M.D., Kenneth Jamerson, M.D., William Henrich, M.D., Diane M. Reid, M.D., David J. Cohen, M.D., Alan H. Matsumoto, M.D., Michael Steffes, M.D., Michael R. Jaff, D.O., Martin R. Prince, M.D., Ph.D., Eldrin F. Lewis, M.D., Katherine R. Tuttle, M.D., Joseph I. Shapiro, M.D., M.P.H., John H. Rundback, M.D., Joseph M. Massaro, Ph.D., Ralph B. D’Agostino, Sr., Ph.D., and Lance D. Dworkin, M.D., for the CORAL Investigators.
DOI: 10.1056/NEJMoa1310753

Comentario: Dr. Fernando Guardiani

Antecedentes
La enfermedad aterosclerótica renal es una patología frecuente en los ancianos. Dos ensayos clínicos que intervinieron pacientes con estenosis severa de las arterias renales no demostró beneficios en la mejoría de la función renal. El objetivo del siguiente estudio es evaluar si la angioplastia renal reduce los eventos cardiovasculares y renales.

Métodos
Se randomizaron 947 pacientes que presentaban estenosis renal severa asociada a hipertensión arterial sistólica en tratamiento con 2 o más drogas y/o insuficiencia renal crónica a recibir tratamiento médico más angioplastia renal vs tratamiento médico. El punto final primario compuesto es: muerte de causa cardiovascular o renal, infarto de miocardio, stroke, insuficiencia cardíaca, deterioro de la función renal y/o diálisis.

Resultados
El seguimiento promedio del estudio fue de 43 meses (31-55 meses). No se evidencian diferencias estadísticamente significativas con respecto al punto final compuesto entre el grupo angioplastia renal (35,1%) vs tratamiento médico (35,8 %). IC 0,76-1,17; p=0,58. Durante el seguimiento hubo una reducción modesta de la presión arterial sistólica en el grupo angioplastia vs tratamiento médico.
(-2,3 mm Hg) IC -4,4 to -0,2; p=0,03.

Conclusiones
La angioplastia renal no demuestra una reducción de eventos clínicos con respecto al tratamiento médico en pacientes con enfermedad aterosclerótica renal severa.

Comentario
En los últimos años se han desarrollado estudios 1-2 acerca del tratamiento de la estenosis renal severa por medio de la angioplastia con stent. Estos no han demostrado una reducción de los eventos clínicos ni tampoco la mejoría de la función renal.

En el estudio Coral se definió estenosis renal severa cuando superaba el 60% por angiografía (68% de los pacientes) y superior al 70% cuando fue evaluada por Ecodoppler renal (25%), Tomografía computada (4%) y resonancia magnética (2%).

El filtrado glomerular promedio fue de 58 ml/min/1,73.

Las complicaciones más frecuentes en el grupo angioplastia fueron la disección de la arteria renal en 11/495 pacientes (2,2%), oclusión de la arteria renal 6/495 (1,2%) y embolia distal 6/495 (1,2%).

Un punto controvertido es la definición del grado de severidad de la estenosis de la arteria renal por encima del 60%. Muchas veces obstrucciones moderadas no comprometen el flujo plasmático renal y si intervenimos a este grupo, probablemente no agregue grandes beneficios e incremente los eventos adversos relacionados con el procedimiento.

Este estudio apoya nuevamente a realizar un tratamiento médico intensivo en pacientes con enfermedad aterosclerótica renal moderada a severa asociada a hipertensión arterial sistólica.

Bibliografía
1.The ASTRAL Investigators. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009;361:1953-62.
2. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150: 840-8.

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