Myocardial scar burden predicts survival benefit with implantable cardioverter defibrillator implantation in patients with severe ischaemic cardiomyopathy: influence of gender
Deborah H Kwon, Rory Hachamovitch, Aderonke Adeniyi, Benjamin Nutter, Zoran B Popovic, Bruce L Wilkoff, Milind Y Desai, Scott D Flamm, Thomas Marwick. Kwon DH, et al.
Heart 2014;100:206–213
Comentario: Dr. Fernando Guardiani
Objetivos
El objetivo del estudio fue evaluar si el tamaño de la necrosis miocárdica podría estratificar a los pacientes que más se beneficiarían de un cardiodesfibrilador implantable (CDI) en pacientes con deterioro severo de la FSVI y si había alguna diferencia en el riesgo arrítmico entre hombres y mujeres.
Diseño
Estudio observacional, retrospectivo de 450 pacientes en un solo centro (Cleveland Clinic) entre el año 2002 al 2006 donde se realizaron una resonancia magnética nuclear con un seguimiento promedio de 5,8 años.
El end-point final era mortalidad por cualquier causa y/o trasplante cardíaco.
Resultados
Se realizó seguimiento de 450 pacientes consecutivos, durante un promedio de 5,8 años. Se identificaron 186 muertes (41%). Se asociaron las variables de sexo, pacientes que presentaban CDI y tamaño de la necrosis miocárdica. El CDI fue implantado en 163 pacientes (36%). En el análisis multivariado eran predictores independientes de mortalidad: el porcentaje de necrosis (χ2 28,21 , p < 0,001), el sexo (χ2 12,39, p = 0,015) y el implante de CDI (χ2 9,57 , p = 0,022).
Cuando se analizan las tres variables (Tamaño de la necrosis miocárdica – Sexo- CDI) los resultados sugieren que los hombres y el mayor tamaño de necrosis miocárdica se beneficiarían más con el implante de un CDI. Cuando se analiza a los hombres con menor necrosis miocárdica, no se observan diferencias estadísticamente significativas en la sobrevida de los que recibían un CDI.
Conclusiones
El tamaño de la necrosis miocárdica es un predictor independiente de mortalidad en pacientes con y sin CDI. El tamaño de la necrosis miocárdica relacionada con el sexo masculino en pacientes con CDI podría predecir una mejor sobrevida.
Comentario
En los últimos años ha aumentado la prevalencia de pacientes con insuficiencia cardíaca. Esto se debe a la mejoría de la adherencia a los tratamiento médicos, las estrategias de reperfusión en el infarto y en los pacientes con alto riesgo arritmogénico con el implante de CDI.
Las guías actuales recomiendan el implante de CDI en prevención primaria a los pacientes con deterioro severo de la función ventricular izquierda. Lamentablemente estos dispositivos son costosos y es muy difícil que el sistema de salud pueda solventar esta intervención para este grupo de pacientes en constante crecimiento.
Nos referiremos especialmente a los pacientes en prevención primaria y no a los de prevención secundaria ya que son los pacientes más vulnerables y que más se benefician con un CDI.
Las variables que habitualmente se utilizan para identificar pacientes potencialmente vulnerables son la edad (Expectativa de vida), presencia de arritmia ventricular sostenida o no sostenida en Holter o en telemetría, inducción de arritmias ventriculares en estudios electrofisiológicos y/o presencia de sincope de origen desconocido.
En este estudio retrospectivo, observacional y de un solo centro, se observa una tendencia que los pacientes masculinos, con mayor tamaño de necrosis miocárdica se beneficiarían más con el implante de CDI.
A pesar de las limitaciones del estudio al no ser randomizado y prospectivo, nos brinda variables potencialmente predictoras de peor pronóstico. Esto podría ser un estimulo para el desarrollo de estudios multicéntricos o de mayor escala, permitiéndonos estratificar a los pacientes más vulnerables al desarrollo de arritmia ventricular y que más se beneficien de este tratamiento costoso.
