Edoxaban versus Warfarina en el tratamiento sintomático del tromboembolismo venoso

Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism
Buller H y col.
NEJM 2013. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1306638

Comentario: Dr. Marcelo Casey

Resumen
En un estudio randomizado , doble ciego con criterio de no – inferioridad se randomizaron a aquellos pacientes con tromboembolia venosa aguda que recibieron terapia inicial con heparina para recibir edoxaban 60 mg al día , edoxaban 30 mg al día en aquellos pacientes con un clearance de creatinina de 30 – 50 ml /min o peso corporal < 60 kg o warfarina. Los pacientes recibieron la droga del estudio por un periodo de 3 a 12 meses.

Se determino como evento primario de eficacia la tasa de recurrencia tromboembólica venosa y de seguridad la combinación de la tasa de sangrado clínicamente relevante y el sangrado mayor.

Un total de 4921 pacientes presentaban tromboembolia venosa y 3319 pacientes embolia pulmonar. El nivel de rango terapéutico en los pacientes que recibieron warfarina fue de 63.5 %.

Edoxaban cumplió el criterio de eficacia de no inferioridad comparado con warfarina : 130 vs 146 pts ( 3.5 % vs 3.2 % ) y alcanzó criterio de superioridad en lo que respecta a la seguridad: 8.5 vs 10.3 % p = 0.004. La tasa de otros eventos adversos era similar en ambos grupos. Un total de 938 pacientes cumplían criterio de disfunción ventricular derecha severa definida por nivel de pro BNP en los cuales la recurrencia de eventos tromboembólicos fue menor en la rama edoxaban 3.3 % vs 6.2 % inice riesgo = 0.52 .

Conclusiones
Edoxaban administrado una vez al día después de tratamiento inicial con heparina ha probado ser no inferior a la terapia standard de alta calidad y causo significativamente menos sangrado en un amplio espectro de pacientes con tromboembolismo venoso incluyendo aquellos con severa embolia pulmonar.

Discusión
De los nuevos anticoagulantes orales hasta esta nueva publicación, sólo 2 presentaron resultados positivos en el tratamiento de la enfermedad tromboembolica venosa: Rivaroxaban en el ensayo EINSTEIN DVT y el apixaban en el ensayo AMPLIFY DVT, sin embargo a la fecha sólo esta aprobado el rivaroxaban para su uso clínico en esa indicación especifica .
Los 3 tienen como común su mecanismo de acción ya que son inhibidores selectivos del factor X siendo el apixaban el único de los 3 que posee una posología de 2 comprimidos al día.

Los 2 ensayos pioneros, EINSTEIN y AMPLIFY llegan a resultados similares cumpliendo criterio de no inferioridad en lo que respecta a eficacia y superioridad y en lo que respecta a los eventos de seguridad. Sin embargo este ensayo con edoxaban tiene 3 características diferenciales: es el ensayo con mayor número de pacientes randomizados en este escenario clínico a la fecha , el único que demuestra eficacia clínica en el subgrupo de pacientes con severa embolia de pulmón y disfunción ventricular derecha y por último en aquellos pacientes más vulnerables no sacrifica eficacia por la reducción de dosis 60 a 30 mg día mostrando un mejor perfil de seguridad.

Siendo esta la última molécula con publicacada en ensayos clínicos de los 4 nuevos anticoagulantes (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban y Edoxaban en orden de aparición) y esperando los resultados del ensayo en fibrilación auricular ENGAGE, el edoxaban se constituye como otra atractiva alternativa terapéutica a los clásicos antagonistas de la vitamina K. Presenta la ventaja de su posología de administración una vez al día y en ausencia de ensayos comparativos los 3 antagonistas del factor X se erige como alternativa válida a la terapéutica antitrombótica tradicional en el tratamiento de la tromboembolia venosa aguda, resaltando que al día de hoy sólo rivaroxaban esta aprobado en este escenario clínico en nuestro país.

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