Consejo de Cardiología Clínica y Terapéutica “Dr. Tiburcio Padilla”
Comentario: Dr. Marcelo Casas
Desde hace tiempo sabemos que la reducción del LDL mediado por estatinas conlleva a un descenso del riesgo cardiovascular tanto en pacientes en prevención primaria como secundaria.
Un aspecto interesante que hemos aprendido es que esta reducción es lineal y no se ha hallado hasta el día de hoy un umbral donde el beneficio se pierde. Esto contrasta claramente con otros factores de riesgo, por ejemplo la hipertensión arterial, donde el beneficio del descenso de la presión se pierde al llegar a un valor específico, hasta incluso puede aumentar los eventos (curva en “J”).
Hay dos factores que podrían explicar este fenómeno en la dislipemia. El primero es que posiblemente los valores que consideramos “normales” de LDL estén todavía muy por encima de los valores “biológicamente normales”. Estudios en poblaciones aborígenes cazadores/recolectores registran valores de LDL muy por debajo de la población que habitualmente se incluye en los registros y en los estudios clínicos. Mientras que en los países occidentales los niveles de colesterol en plasma <200 mg/dL se consideran "deseables", el nivel de colesterol sérico medio que se encuentra en los grupos de cazadores-recolectores era de 100 a 150 mg/dl con un LDL estimado de 50 a 75 mg/dl. En realidad no hay duda de que en las guías los valores séricos de colesterol no pueden coincidir con los de los cazadores-recolectores actuales, quienes están más cerca del “metabolismo lipídico natural”. Otros ejemplos en el mismo sentido se puede observar en neonatos sanos, en quienes el LDL se ubica en el rango de entre 30 y 70 mg/dl, y en los primates adultos sanos, con un LDL promedio de entre 40 y 80 mg/dl. Probablemente sea por ello que al partir de valores ya de por sí altos, cualquier descenso del colesterol se traduzca en beneficios clínicos.El segundo factor podría atribuirse a los efectos pleiotrópicos de las estatinas. Es bien sabido que además de disminuir el colesterol, las estatinas ejercen efectos antiinflamatorios, estabilizantes de placa, antioxidantes, de reparación del endotelio, etc. Este fenómeno se evidenció principalmente en los estudios clínicos que utilizaron dosis altas de estatinas.Basados en estos conceptos las nuevas guías del ACC/AHA han marcado un quiebre muy significativo con respecto a las guías anteriores, incluidas las europeas.Los médicos nos hemos acostumbrado a usar dosis estándar de estatinas con el objetivo de llegar al LDL aconsejado según el riesgo del paciente. Las actuales recomendaciones abandonan definitivamente el concepto de valores de LDL objetivo a alcanzar. Esta posición se debe a que siempre se debe conseguir el mayor descenso de LDL posible, a que los mayores efectos pleiotrópicos se observaron con dosis altas de estatinas, y a que los beneficios de las estatinas se han observado en estudios clínicos donde se usaron dosis altas. Por eso el consenso define que los pacientes en prevención secundaria, en la mayoría de los diabéticos, en los pacientes en prevención primaria con LDL elevado (>190 mg/dl) y en aquellos en prevención primaria con un riesgo cardiovascular calculado mayor a 7,5% a 10 años deberían recibir rosuvastatina 20 a 40 mg/día o atorvastatina 80 mg/día. Se reserva el uso de dosis moderadas para aquellos en prevención primaria de moderado riesgo, para prevención secundaria en mayores de edad, y para los intolerantes a estatinas, entre otros.
El segundo punto interesante a destacar es que con esta recomendación se elimina el concepto de titulación según las metas de colesterol LDL o no-HDL. Pareciera no existir una justificación para comenzar con dosis bajas para luego ir incrementándolas. Habitualmente, el médico tiene en mente un valor de LDL “ideal” u “objetivo” (target) para el paciente en cuestión, y en base a esto comienza con dosis bajas de estatinas y observa si se llega al objetivo. En el caso de no haber alcanzado el mismo, incrementa la dosis. El radical cambio de paradigma en el tratamiento de las dislipidemias en estas nuevas guías, virando desde el concepto de “LDL objetivo” al concepto de “uso de dosis máximas de estatinas”, lleva a comenzar con una dosis intensiva sin necesidad de monitorear el LDL alcanzado. Este es un punto que ha sido objeto de acalorados debates entre los expertos, muchos de los cuales sugieren que el abandono de las metas tradicionales de niveles de colesterol total y LDL puede disminuir la motivación de los pacientes en la adherencia al tratamiento, o hacer caer en la falsa sensación de que un “medicamento mágico”, utilizado siempre a una dosis fija medio-alta, les va a solucionar todos los problemas, sin importar lo que se coma, lo que se camine, lo que se pese o como resulte el próximo análisis de sangre.
Otro de los puntos interesantes es la ratificación de que las únicas drogas que probaron reducir la morbimortalidad son las estatinas, dejando solo al ezetimibe en su uso en pacientes con disfunción renal. Los ácidos grasos omega tres, acido nicotínico y algunos fibratos hasta el día de hoy no han mostrado reducir los eventos duros a pesar de mejorar el perfil lipídico.
Como conclusión se puede decir que estamos ante un giro radical en el área de consensos, donde la dosis empleada de estatinas no está en relación al valor de LDL que se quiere alcanzar sino al riesgo basal del paciente.
