Eco-estrés para Valorar Severidad de la Estenosis y Predecir Evolución en Pacientes con Estenosis Aórtica de Bajo Flujo y Bajo Gradiente Paradójico y Fracción de Eyección Preservada

Stress Echocardiography to Assess Stenosis Severity and Predict Outcome in Patients With Paradoxical Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis and Preserved LVEF
Marie-Annick Clavel, DVM, PhD; Pierre Vladimir Ennezat, MD; Sylvestre Maréchaux, MD; Jean G. Dumesnil, MD; Romain Capoulade, MS; Zeineb Hachicha, MD; Patrick Mathieu, MD; Annaïk Bellouin, MD; Sébastien Bergeron, MD; Patrick Meimoun, MD; Marie Arsenault, MD; Thierry Le Tourneau, MD; Agnès Pasquet, MD; Christian Couture, MD; Philippe Pibarot, DVM, PhD.
J Am Coll Cardiol Img 2013; 6: 175– 83

Resumen
El objetivo de este estudio fue examinar el valor del eco-estres en pacientes con estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente paradójico (EA-BFBGP). El área valvular proyectada (AVproy) a una tasa de flujo transvalvular normal fue calculada en 55 pacientes con EA-BFBGP. La población consistió en 35 (64%) hombres y 20 (36%) mujeres con una edad media de 65±13 años; el área valvular media fue 0.83±0.17cm2, y la media del gradiente medio fue 27±16 mmHg. Durante un seguimiento medio de 1.5±1.4 años, 27 (49%) pacientes fueron a reemplazo valvular por estenosis aórtica (EA) severa sintomática y 4 (7%) pacientes murieron: 1 de muerte súbita cardíaca, 1 de edema agudo de pulmón, 1 por insuficiencia cardíaca en fase terminal y 1 de causa no cardiovascular.

En el subgrupo de pacientes (N=13) que fueron a reemplazo valvular dentro de los 3 meses posteriores al eco-estrés, AVproy correlacionó mejor con la evaluación de severidad realizada por el cirujano y con el peso de la válvula comparado con parámetros de severidad tradicionales obtenidos por eco-doppler de reposo y eco-estrés (AVAProy: r=0.78 vs otros parámetros: r=0.46 a 0.56). De las válvulas explantadas, 13 (81%) fueron consideradas como verdadera EA y 3 (19%) como pseudo-estenosis aórtica (PS-EA). Entre los parámetros ecocardiográficos de severidad de la estenosis, el AVAProy tuvo la mayor exactitud para diferenciar EA verdadera de PS-EA. Un AVAProy

En el grupo completo (N=55), 18 pacientes (33%) tuvieron un AVproy ≥1.0cm2, consistente con pseudo estenosis aórtica. El AVproy fue también superior a los parámetros tradicionales de severidad de la estenosis para predecir evolución (hazard ratio: 1.32/0.1cm2 de descenso en AVproy).

Conclusión
En pacientes con EA-BFBGP, la medición del AVproy derivada del eco-estrés es útil para determinar la verdadera severidad de la estenosis y predecir el riesgo de eventos adversos.

Comentario: Dr Federico Cintora

La estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente paradójico es una entidad que ha sido definida con los siguientes elementos: un área valvular calculada <1.0cm2, bajo flujo transvalvular (<35ml/m2), gradiente transvalvular menor al esperado para el área valvular (gradiente medio <40mmHg) y función sistólica del ventrículo izquierdo conservada (FEy ≥50%). Una proporción de estos pacientes puede tener PS-EA debida a apertura insuficiente de una válvula que en realidad es moderadamente estenótica. Diferenciar estos grupos tiene implicancias pronósticas y terapéuticas ya que los pacientes con EA-BFBGP se beneficiarían con la cirugía (Indicación clase IIa) mientras que aquellos con PS-EA son candidatos a manejo conservador.

El área valvular proyectada (AVproy) a una tasa de flujo transvalvular normal es un nuevo índice de severidad derivado del eco-estrés, que ha resultado superior a los parámetros tradicionales de clasificación de severidad de la estenosis en pacientes con estenosis aórtica de bajo gradiente y bajo flujo con función sistólica del ventrículo izquierdo deprimida, en estudios de el mismo grupo de investigadores.

La ventaja de este índice radicaría en ser independiente de la posibilidad del paciente para elevar el flujo transvalvular durante el estrés (ejercicio o farmacológico), ya que matemáticamente se simula el comportamiento de la válvula si se alcanzara un flujo transvalvular normal. Este es el primer estudio sobre la utilidad del AVproy en esta población y por lo tanto son necesarios más estudios sobre factibilidad y seguridad además de comparación con otros métodos útiles para evaluar severidad de la estenosis aórtica como, por ejemplo, la tomografía multicorte.

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