Disincronia y riesgo de arritmias ventriculares

Dyssynchrony and the Risk of Ventricular Arrhythmias
Valentina Kutyifa, MD; Anne-Catherine Pouleur, MD; Dorit Knappe, MD; Amin Al-Ahmad, MD; Michal Gibinski, MD, PhD; Paul J. Wang, MD; Scott McNitt, MS; Bela Merkely, MD, PhD; Ilan Goldenberg, MD; Scott D. Solomon, MD; Arthur J. Moss, MD; Wojciech Zareba, MD, PhD.
J Am Coll Cardiol Img 2013; 6:432-444

Objetivo
El objetivo del estudio fue evaluar la relación entre la disincronía ventricular izquierda y el riesgo de taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV) en pacientes enrolados en el estudio MADIT-CRT.

Antecedentes
La disincronía mecánica intraventricular puede ser un factor importante en la generación de arritmias ventriculares debido al aumento de la heterogeneidad eléctrica en pacientes con insuficiencia cardíaca. Los efectos de la disincronía aún no han sido evaluados en un grupo grande de pacientes con cardiodesfibrilador implantable (CDI) y terapia de resincronización y desfibrilador (TRC-D).

Metodo
La disincronía del ventrículo VI fue evaluada al inicio del estudio y a los 12 meses a través de speckle-tracking por ecocardiografía 2D, siendo definida como el desvío standard del tiempo al pico sistólico en 12 segmentos del VI. El punto final fue el primer episodio de TV/FV/muerte o TV/FV. La disincronía del VI fue evaluada en 764 pacientes con bloqueo de rama izquierda (BRI) y en 312 pacientes sin BRI.

Resultado
La disincronía del VI de base no resultó ser predictiva de TV/FV/muerte o TV/FV en pacientes con o sin BRI en ninguna de las ramas de tratamiento. En pacientes con TRC-D y BRI, la mejoría de la disincronía del VI al año se asoció con una incidencia significativamente menor de TV/FV/muerte (p <0.001) y TV/FV (p <0.001) comparado con pacientes con CDI solamente y pacientes con TRC-D sin cambios o empeoramiento de la disincronía ventricular. En los pacientes con BRI, se asoció un descenso del 15% en la disincronía ventricular con un menor riesgo de TV/FV/muerte (OR 0.49, IC 95% 0.24-0.99, p=0.049) y TV/FV (OR 0.30, IC 95% 0.12-0.77, p=0.009) comparado con pacientes con CDI solamente.

Los pacientes sin BRI tratados con TRC-D no mostraron una reducción en la TV/FV/muerte o TV/FV en relación a la mejoría de la disincronía cuando se evaluó la tasa acumulativa de eventos o el riesgo de eventos.

Conclusión
La disincronía basal no predijo la TV/FV/muerte o TV/FV en pacientes con insuficiencia cardíaca leve y presencia o no de BRI. La mejoría de la disincronía inducida por la TRC se asoció con una reducción significativa de arritmias ventriculares en pacientes con BRI.

Comentario: Dr. Pablo Sorensen

• Como primer punto a remarcar es el resultado negativo de la disincronía basal como predictor de riesgo de eventos (TV/FV/muerte) en estos pacientes, tanto si eran portadores o no de BRI. Como ya se ha demostrado antes, aún no tenemos métodos por ecocardiografía para predecir quienes tendrán o no una respuesta positiva al tratamiento con la terapia de resincronización.

• El segundo resultado a remarcar es que la mejoría de la disincronía a 1 año del inicio del tratamiento en los pacientes con TRC-D y BRI se asoció con una disminución significativa en los eventos de TV/FV/muerte o TV/FV en comparación con los tratados con CDI solamente, y esto se podría deber a una activación mecánica ventricular mas homogénea secundaria a la resincronización eléctrica. En los pacientes con TRC-D pero sin BRI, no hubo asociación entre la mejoría de la disincronía y los eventos. En parte se podría deber a la presencia en este último grupo de pacientes, de una mayor cantidad de miocardiopatía de causa isquémica, y en estos, a pesar de la mejoría de la disincronía y la heterogeneidad de la activación ventricular generada por la TRC, el potencial riesgo arritmogénico podría persistir por la presencia escaras necróticas.

• Lo que resulta quizá extraño, es que el empeoramiento de la disincronía a 1 año en los pacientes con TRC-D, no se vio asociada a un aumento de los eventos tanto en los pacientes que tenían BRI como en los que no. Quizá el hecho de que se trate de un subgrupo pequeño de pacientes, pueda presentar limitaciones para el análisis de los resultados.

• A mi entender, el hecho de que la ecocardiografía no pueda aún predecir la respuesta o no a la terapia de resincronización, no quita que la misma se deba realizar y optimizar guiada por ecocardiorafía.

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