Discordancia entre la ecocardiografía y la resonancia magnética en la determinación de la severidad de la insuficiencia mitral

Discordance between echocardiography and MRI in the assessment of mitral regurgitation severity: a prospective multicenter trial
Uretsky S, Gillam L, Lang R, Chaudhry FA, Argulian E, Supariwala A, Gurram S, Jain K, Subero M, Jang JJ, Cohen R, Wolff SD.
J Am Coll Cardiol. 2015 Mar 24;65(11):1078-88

Por Dr. Diego Pérez de Arenaza

Introducción

La ecocardiografía es la técnica mas utilizada para la determinación de la severidad de la insuficiencia mitral. Las guías de práctica clínica recomiendan en pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral severa la cirugía valvular cuando existe disfunción ventricular o agradamiento del volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo (1). Existe debate sobre los criterios para selecciona pacientes asintomáticos a cirugía valvular ya que la intervención quirúrgica precoz presenta mejores resultados (2,3). En estos pacientes la adecuada determinación de la severidad de la insuficiencia mitral es de crítica importancia. La resonancia magnética cardíaca (RMC) es un método alternativo a la ecocardiografía para determinar la severidad de la insuficiencia mitral (4-6). Se demostrado una buena correlación entre la severidad de la insuficiencia mitral determinada por la RMC y los volúmenes ventriculares (7).

El objetivo del estudio es comparar a la ecocardiografía y la RMC en la determinación de la severidad e la insuficiencia mitral y determinar que técnica predecir el grado de remodelado del ventrículo después de la cirugía de reemplazo valvular (grado de remodelado ventricular como estándar de referencia).

Métodos

El estudio prospectivo incluyo a 103 pacientes (edad promedio 61 ±14 años, 57% varones) que fueron incluidos en el departamento de ecocardiografía. Se excluyeron a los pacientes que presentaron insuficiencia aortica, estenosis aortica o estenosis mitral más que leve; cirugía de revascularización planeada, miocardiopatía hipertrófica; shunt intracardíaco; miocardiopatía hipertrófica; contraindicación para RMC o mala ventana acústica para la ecocardiografía. Una evaluación completa e integrada se obtuvo por ecocardiografía de acuerdo a las recomendaciones de las guías. Esta evaluación incluyo dimensión de los jet de insuficiencia, volumen regurgitante, orificio regurgitante usando la técnica del área de superficie de isovelocidad (PISA), onda E mitral, vena contracta, volumen de la aurícula izquierda, volúmenes ventriculares y características de las onda de flujo de las venas pulmonares (8). En la evaluación por RMC, se obtuvieron imágenes de fase contraste en las válvulas aorticas y pulmonares. Se realizaron correcciones de offset de flujo (9). El volumen regurgitante se obtuvo por la diferencia entre el volumen sistólico estimado por volumetría y el volumen anterógrado estimado en las imágenes de fase contraste (7). Se clasifico la severidad de la insuficiencia mitral de acuerdo a las guías de ACC y AHA en leve <30ml, moderada 30-60ml, y severa ≥60ml (1). Para las comparaciones entre los métodos la severidad de la insuficiencia se estimo en leve, moderada y severa (una discordancia substancial fue cuando una diferencia en 2 grados de severidad) y se comparo los volúmenes regurgitantes.

Resultados

El acuerdo fue de 37 de los 103 pacientes (36%). El acuerdo fue significativo pero modesto entre las dos modalidades (r=0.40; p <0.0001; coeficiente de acuerdo intraclase (ICC) 0.43; IC 95% 0.11 a 0.69, p<0.001). La discordancia entre los dos métodos fue substancial. En 20 de 58 pacientes (34%) con insuficiencia mitral severa en la ecocardiografía, la severidad por RMC fue leve. No hubo casos de substancial discordancia en donde la ecocardiografía estimo la severidad de la insuficiencia como leve y la RMC como severa. Cuando se realizo un análisis cuantitativo de la severidad del volumen regurgitante revelo una modesta correlación (r=0.6; p<0.0001, ICC = 0.67; IC 95% 0.36 a 0.81; <0.0001) con amplios limites de acuerdo (-38ml a 70ml).La reproducibilidad de la RMC fue excelente con un limite de acuerdo del 90% de los pacientes (coeficiente de acuerdo intraclase = 0.90; IC 95% 0.85 a 0.93; p<0.0001). La reproducibilidad de la ecocardiografía fue moderada con un limite de acuerdo del 61% de los pacientes (coeficiente de acuerdo intraclase = 0.90; IC 95% 0.51 a 0.75; p<0.0001).Hubo una fuerte correlación entre el remodelado ventricular post-quirúrgico y la severidad de la insuficiencia mitral determinado por RMC (r=0.85, p<0.0001) y ausencia de correlación entre el remodelado ventricular post-quirúrgico y la severidad de la insuficiencia mitral determinado por ecocardiografía (r=0.32, p = 0.1).

Discusión y conclusiones

En este estudio se determino que existe un modesto acuerdo entre la ecocardiografía y la RMC en la determinación de la severidad de la estenosis tanto cuando se utilizaron criterios de severidad categóricos o cuantitativos. La calidad de los estudios y experiencia de los operadores tanto de la ecocardiografía como la RMC fue muy adecuado por lo que es poco probable que la calidad de las imágenes u operadores fuesen los responsables de la discordancia. Otros estudios mostraron esta discordancia como el estudio de Gelfand (10) donde la RMC consistentemente determino un menor grado de insuficiencia mitral respecto a la ecocardiografía. Utilizando a la ecocardiografía como referencia Gelfand y col proponen nuevos criterios de severidad de la insuficiencia mitral medida por RMC para obtener mejor correlación con la ecocardiografía. En contraste, en este estudio que estamos comentando, los investigadores utilizaron el remodelado post-quirúrgico como una referencia independiente entre ambas técnicas. En este estudio se observo una muy buena concordancia entre la severidad de la insuficiencia mitral medido por RMC y el grado de remodelado ventricular post-quirúrgico. Los autores reconocen que el criterio de remodelado ventricular post-quirúrgico puede ser, en cierta medida, una sobre simplificación ya que otros factores además de las severidad de la insuficiencia mitral afectan el remodelado como la técnica quirúrgica, medicación, etc. De todos modos existe una ajustada correlación entre volúmenes ventriculares y volumen regurgitante en pacientes con insuficiencia mitral lo que justifica la utilización del criterio de remodelado ventricular post-quirúrgico (7). Otro aspecto que podría justifica la mayor exactitud de la RMC en determinar el grado de regurgitación es que la ecocardiografía es una técnica con mayor resolución espacial y temporal para determinar velocidades en un plano. En contraste, la RMC tiene una menor resolución temporal y espacial pero puede terminar velocidad precisamente en un área. La determinación de las velocidades en un área podría resultar en una mayor exactitud en la determinación de volúmenes regurgitantes. Por último, la medición de la insuficiencia mitral por ecocardiografía requiere ponderar diferentes criterios ecocardiográficos para determinar la severidad de la insuficiencia mitral lo que requiere conocimiento y experiencia por parte del operador. La RMC estima el volumen regurgitante como único criterio en este trabajo y podría resultar en una determinación más simple y consistente de severidad.

En conclusión, los datos de este estudio sugieren que la medición por RMC es más exacta que la ecocardiografía para determinar la severidad de la insuficiencia mitral. La RMC deber considerarse como una técnica complementaria al ecocardiograma para determinar la severidad de la estenosis sobre todo cuando la severidad influye en la selección de pacientes a cirugía valvular. Nuevos estudios y de mayores dimensiones deben confirmar estos promisorios hallazgos.

Referencias

1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of pa- tients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:e57–185.

2. Enriquez-Sarano M, surgery is recommended for mitral regurgita- tion. Circulation 2010;121:804–11, discussion 812.

3. Gillam LD, Schwartz A. Primum non nocere: the case for watchful waiting in asymptomatic “severe” degenerative mitral regurgitation. Circu- lation 2010;121:813–21, discussion 821.

4. Fujita N, Chazouilleres AF, Hartiala JJ, et al. Quantification of mitral regurgitation by velocity- encoded cine nuclear magnetic resonance imag- ing. J Am Coll Cardiol 1994;23:951–8.

5. Hundley WG, Li HF, Willard JE, et al. Magnetic resonance imaging assessment of the severity of mitral regurgitation. Comparison with invasive techniques. Circulation 1995;92:1151–8.

6. Kizilbash AM, Hundley WG, Willett DL, et al. Comparison of quantitative Doppler with magnetic resonance imaging for assessment of the severity of mitral regurgitation. Am J Cardiol 1998;81: 792–5.

7. Uretsky S, Supariwala A, Nidadovolu P, et al. Quantification of left ventricular remodeling in response to isolated aortic or mitral regurgitation. J Cardiovasc Magn Reson 2010;12:32–8.

8. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two- dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777–802.

9. Fujita N, Chazouilleres AF, Hartiala JJ, et al. Quantification of mitral regurgitation by velocity- encoded cine nuclear magnetic resonance imag- ing. J Am Coll Cardiol 1994;23:951–8.

10. Gelfand EV, Hughes S, Hauser TH, et al. Severity of mitral and aortic regurgitation as assessed by cardiovascular magnetic resonance: optimizing correlation with Doppler echocardiog- raphy. J Cardiovasc Magn Reson 2006;8:503–7.

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