Comparison of Frequency, Risk Factors, and Time Course of Postoperative Delirium in Octogenarians After Transcatheter Aortic Valve Implantation Versus Surgical Aortic Valve Replacement
Leslie S.P. Eide, Anette H. Ranhoff, Bengt Fridlund, Rune Haaverstad, Karl Ove Hufthammer, Karel K.J. Kuiper, Jan Erik Nordrehaug, and Tone M. Norekvål.
Article in Press: Am J Cardiol 2015. http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0
Resumen: Dra. Rafaela Pinto Reyes | Consejo de Cardiología Clínica y Terapéutica.
En la actualidad el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) es una opción terapéutica en pacientes de edad avanzada, en su mayoría mayores de 80 años, quienes dado el alto riesgo quirúrgico no son candidatos a cirugía de reemplazo valvular aórtico (CRVA).
Estos pacientes que frecuentemente requieren cirugía cardiaca a menudo desarrollan delirio durante el postoperatorio (DP), el cual se define como un cambio agudo y fluctuante en la función cognitiva.
El estudio CARDELIR (“Delirium in octogenarians undergoing cardiac surgery or intervention”) fue realizado a fin de evaluar la incidencia de DP en pacientes octogenarios con estenosis aórtica, los cuales requirieran TAVI o CRVA. El mismo además, analizó los factores de riesgo asociados a de DP y las posibles diferencias existentes en el inicio y curso del trastorno psicopático en los dos grupos tratados.
Con un diseño de cohorte observacional, se estudiaron en forma prospectiva desde Febrero de 2011 hasta Agosto de 2013, 143 pacientes con estenosis aórtica severa mayores de 80 años, sometidos a TAVI electiva (65 pacientes) o CRVA (78 pacientes).
El punto final primario fue la presencia de DP en el período comprendido entre las primeras 24hs y hasta los 5 días posteriores al tratamiento de la estenosis aortica.
El DP fue analizado según el Método de Evaluación de Estados Confusionales (CAM), el cual se basa en criterios operacionales derivados del DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) y que evalúa 4 características: 1. inicio agudo y curso fluctuante, 2. falta de atención, 3.pensamiento desorganizado y 4. nivel de conciencia alterado. Se considera diagnóstico de delirio la presencia conjunta de los puntos 1 y 2 o la presentación en forma aislada de los puntos 3 o 4. Como resultados del estudio se observó que la incidencia de DP fue significativamente mayor en los pacientes que presentaban deterioro cognitivo previo y en aquellos sometidos a CRVA.
Los pacientes tratados con TAVI fueron de mayor edad (p ≤0.001), presentaban mayor número de comorbilidades (p=0.003) y menor puntaje en la evaluación cognitiva (p=0.007).
Dentro del grupo de pacientes tratados con TAVI el 48% recibió anestesia general.
El promedio de días de internación para estos pacientes fue de 8.8 días versus 7.9 días en aquellos con CRVA, diferencia que estuvo asociada parcialmente al estado general de los pacientes y al riesgo postoperatorio de bloqueo aurículoventricular con requerimiento de implante de marcapasos hasta una semana posterior al implante de CoreValve.
En al menos una oportunidad se presentaron nuevos casos de DP en el 56% de todos los pacientes estudiados durante los cinco días del periodo postoperatorio. Sobre este total, el 66% de los pacientes del grupo CRVA presentaron DP, en contraste con solo el 44% de los pacientes tratados con TAVI (p =0.013).
En cuanto al inicio del DP se evidenciaron diferencias entre los grupos. El promedio de días con delirio en los pacientes observados durante los 5 días de seguimiento no difirió entre ambos grupos pero si lo fue el curso del delirio.
Aquellos tratados con TAVI que no presentaron delirio durante las primeras 24hs. del postoperatorio, no lo experimentaron en los subsiguientes cuatro días de seguimiento. Mientras que un 74% del grupo TAVI presento DP en el primer día, solo el 46% lo hizo en grupo CRVA, más aún el inicio de DP en este grupo estuvo presente en cualquier momento de la evaluación postoperatoria, lo cual podría considerar a la CRVA como un factor predisponente para el desarrollo de delirio.
Los factores de riesgo para DP se estudiaron por medio de regresión logística, así surgieron como indicadores de riesgo para el desarrollo de DP la CRVA (p=0.02) y la disminución de la función cognitiva previa (p= 0.03), mientras que el sexo, la alteración en las actividades de la vida diaria, debilidad física, fibrilación auricular o el uso de ansiolíticos y opioides durante el postoperatorio no aportaron un riesgo significativo. Respecto a este último punto los investigadores sugieren que la sedación podría moderar los efectos adversos de la anestesia general, los cuales conducirían DP.
El análisis univariado mostró una relación entre DP y el tipo de anestesia utilizada (sedación versus anestesia general), sin embargo al ajustarla a las otras variables, no fue representativa. Como tampoco se halló asociación estadística entre el uso de opioides y benzodiacepinas y el desarrollo de DP, luego de evaluarlos junto al resto de los factores de riesgo.
Como limitaciones, el estudio no presentó información relacionada a la patología cerebral ya sea en el pre como en el postoperatorio, así como tampoco fueron incluidas dentro de la regresión logística las variables como Índice de Masa Corporal, ASA, disfunción sensorial y EuroScore, dado el modesto numero de la muestra estudiada.
A modo de conclusión podemos decir que este es el primer estudio que evalúa en forma sistemática los factores asociados con DP durante los cinco días consecutivos del postoperatorio en pacientes octogenarios. Si bien, la causa de DP aún no está completamente definida, su incidencia es significativamente mayor en pacientes que presentan deterioro cognitivo previo y en aquellos tratados con CRVA, por ello, a pesar de que restan estudios con mayor número de pacientes a evaluar, podría considerarse a la CRVA en octogenarios como un factor predisponente para el desarrollo de trastornos cognitivos agudos durante el postoperatorio.
