Comparación de diferentes esquemas tromboliticos para trombosis valvular protésica, guiado por ETE. El studio TROIA

Comparison of Different TEE-Guided Thrombolytic Regimens for Prosthetic Valve ThrombosisThe TROIA Trial
Mehmet Özkan, MD; Sabahattin Gündüz, MD; Murat Biteker, MD; Mehmet Ali Astarcioglu, MD; Cihan Çevik, MD; Evren Kaynak, MD; Mustafa Yıldız, MD, PhD; Emrah Oğuz, MD; Ahmet Çağrı Aykan, MD; Emre Ertürk, MD; Yusuf Karavelioğlu, MD; Tayyar Gökdeniz, MD; Hasan Kaya, MD; Ozan Mustafa Gürsoy, MD; Beytullah Çakal, MD; Süleyman Karakoyun, MD; Nilüfer Duran, MD; Nihal Özdemir, MD.
J Am Coll Cardiol Img 2013;6:206–16

Objetivo
El propósito de este estudio prospectivo fue identificar el esquema mas efectivo y seguro entre diferentes estrategias de tratamiento trombolítico.

Fundamento
La mejor estrategia de tratamiento para trombosis de válvula protésica es tema de controversia.

Metodo
Entre 1993 y 2009 se administró tratamiento trombolítico guiado por ETE a 182 pacientes consecutivos con trombosis de válvula protésica en 220 episodios diferentes en un único centro (156 mujeres; edad media 43.2 ± 13.06 años). Los regimenes de administración fueron cronológicamente: Grupo I: estreptokinasa en infusión rápida, Grupo II: estreptokinasa en infusión lenta, Grupo III: t-PA en dosis alta (100mg), Grupo IV: media dosis de t-PA (50mg) en infusión lenta (6hs) sin bolo y Grupo V: dosis baja de t-PA (25mg) en infusión lenta (6hs) sin bolo. Los puntos finales fueron: Éxito trombolítico, mortalidad intrahospitalaria y tasa de complicaciones no fatales.

Resultados
La tasa global de éxito trombolítico fue de 83,2%; no hubo diferencias significativas entre los grupos (68.8%, 85.4%, 75%, 81.5%, y 85.5%, respectivamente; p = 0.46) La tasa de complicaciones global fue de 18,6%. Aunque dicha tasa de complicaciones fue similar entre los grupos I a IV (37.5%, 24.4 %, 33.3%, y 29.6%, respectivamente; p > 0.05 para cada comparación), fue significativamente mas baja en el Grupo V (10.5%, p < 0.05 para cada comparación). Las tasas combinadas de mortalidad y complicaciones mayores no fatales fue también mas baja en el grupo V que en los otros grupos con diferencias significativas excepto entre el Grupo IV y V. Por análisis multivariado, el predictor de mortalidad y complicación mayor no fatal combinada fue cualquier estrategia que no fuera la del grupo V (OR Grupo I a IV: 8.2, 3.8, 8.1, y 4.1, respectivamente; p < 0.05 para cada uno) y el antecedente de stroke/AIT (OR: 3.5, p = 0.011). Además no hubo mortalidad en el Grupo V.

Conclusiones
La infusión de dosis baja de t-PA repetida de acuerdo a necesidad sin bolo previo provee una trombolisis efectiva y segura en pacientes con trombosis valvular protésica.

Comentario: Dr Hector Deschle

La trombosis es una de las complicaciones que pueden sufrir las prótesis valvulares. El cuadro clínico puede variar desde hallazgos incidentales hasta disfunción protésica severa con pacientes en insuficiencia cardiaca Clase funcional III-IV 1. Afecta más frecuentemente a las prótesis mecánicas, muchas veces asociadas a un RIN inadecuado2, con una tasa anual del 0,2% 3. Se halla asociada con mayor frecuencia a las prótesis en posición mitral que aórtica 4. Las prótesis biológicas, no exentas de esta complicación, desarrollan trombosis con una tasa anual mucho más baja, estimada en 0,03% 5. La trombosis valvular debería ser sospechada ante el aumento repentino del gradiente transprotésico 6, especialmente si se acompaña de signosintomatología de insuficiencia cardiaca y embolia sistémica 7. El método de elección para la visualización de una trombosis valvular protésica es el ecocardiograma transesofágico 8, acompañado de la fluoroscopia. En algunos casos puede observarse con claridad el trombo con el ecocardiograma transtorácico, el cual permite además una adecuada valoración de la severidad de la obstruccion 9 10. El diagnostico diferencial más importante es con el panus. Este último es de mayor densidad que el miocardio, de menor tamaño que el trombo (en ocasiones difícil de detectar), más frecuente en la válvula aórtica y suele aparecer tardíamente luego de reemplazo valvular, a diferencia de lo que ocurre con los trombos 11. El trombo se observa como una formación con cierta movilidad y una refringencia similar a la del miocardio.

Las opciones terapéuticas en presencia una trombosis protésica son todas de alto riesgo: 1) la cirugía por ser una reintervencion en situación de emergencia y 2) el tratamiento fibrinolítico por el riesgo de sangrado, embolismo y recurrencia de la trombosis 12. El tratamiento quirúrgico se prefiere en aquellos pacientes con trombos voluminosos, obstructivos, que generan insuficiencia cardíaca clase funcional III/IV. El tratamiento fibrinolítico por su parte es una opción razonable para las demás situaciones, con buenos resultados inmediatos 13 14, aunque la recurrencia de la trombosis es elevada.

La Sociedad Europea de Cardiología, en sus guías para el manejo de la enfermedad valvular propone el siguiente algoritmo de tratamiento de las trombosis valvulares:

Comparacion-de-diferentes-esquemas-tromboliticos

Diversos autores han mostrado la utilidad de la terapia fibrinolítica en este grupo de pacientes, pero usando diversos agentes y métodos de infusión. En el presente trabajo se comparan justamente distintos agentes y modalidades de aplicación. Para considerar un éxito a la terapia trombolitica los autores tuvieron en cuenta los siguientes criterios ecocardiográficos: 1) Para trombosis obstructiva se considero éxito el retorno al gradiente y área valvular que el paciente tenía previamente y la reducción de un 75% o mas del diámetro o el área del trombo; 2) Para trombosis no obstructiva se consideró éxito completo una reducción en el diámetro o el área del trombo de un 75% o mas y éxito parcial una reducción de entre el 50 y el 75 %.

Los 220 episodios fueron tratados en un único centro durante 20 años. Las modalidades empleadas fueron utilizadas sucesivamente en este largo período, lo que genera interrogantes en cuanto a si la agilidad diagnóstica y el tratamiento de soporte de los pacientes fue el mismo en todas las épocas. Otra debilidad es el escaso número de pacientes en algunos grupos (solo 12 en el Grupo III). Por otro lado, es positivo que los pacientes hayan sido enrolados en un único centro y que el tipo de válvulas haya sido similar (monodisco vs bidisco).

El grado de compromiso de los pacientes al ingreso no fue igual en todos los grupos. Sin embargo, esta debilidad se transforma en fortaleza cuando observamos que el Grupo V [t-PA baja dosis (25mg) en infusión lenta sin bolo] fue el más comprometido al ingreso con 76,6% de insuficiencia cardiaca (la tasa más alta entre todos los grupos), a pesar de lo cual fue el más beneficiado en cuanto a tasa de eventos combinados (mortalidad intrahospitalaria, ACV isquémico, hemorragia intracraneal, embolismo coronario o periférico y necesidad de transfusión por sangrado) sin disminución de la tasa de éxitos. Debe remarcarse que este grupo fue el más numeroso (n=124) a pesar de lo cual no se registró mortalidad intrahospitalaria.

Se debe reiterar que los otros cuatro grupos [STK en infusión rápida (I), STK en infusión lenta(II), t-PA 100mg(III), t-PA 50mg en infusión lenta(IV)] tuvieron la misma efectividad trombolítica (medida como dijeramos mas arriba), pero una tasa de eventos combinados (mortalidad y complicaciones mayores) más alta.

Creemos que con las limitaciones propias que impone una patología grave pero poco frecuente el trabajo es un aporte para guiar la estrategia de tratamiento en estos casos, que como dicen los propios autores ha sido materia de controversia.


Referencias

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3. Remadi JP, Baron O, Roussel C et al.Isolated Mitral Valve Replacement With St Jude Medical Prosthesis Long-Term Results: A Follow-Up of 19 Years.Circulation. 2001 Mar 20;103(11):1542-5.
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5. Puvimanasinghe JP, Steyerberg EW, Takkenberg JJ et al. Prognosis After Aortic Valve Replacement With a Bioprosthesis: predictions based on meta-analysis and microsimulation. Circulation 2001 Mar20;103(11):1535-41.
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12. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J,et al.Task Force on the Management
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