Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism
Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Masiukiewicz U, Pak R, Thompson J, Raskob GE, Weitz JI; AMPLIFY Investigators.
N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):799-808.
Antecedentes
Apixaban es un inhibidor del factor Xa que se administra en una dosis fija que simplificaría el tratamiento del tromboembolismo venoso.
Métodos
Es un estudio randomizado a doble ciego donde se compara una dosis de 10 mg de Apixaban dos veces al día durante 7 días, seguido de una dosis de 5 mg dos veces al día por 6 meses contra la terapia convencional con enoxaparina subcutánea seguida de tratamiento con warfarina vía oral. Se randomizaron 5395 pacientes con tromboembolismo venoso. (Trombosis venosa Profunda (65,5%), Tromboembolismo de pulmón (25%), Tromboembolismo de pulmón más Trombosis venosa Profunda (9,5%).
El punto final primario era recurrencia de evento tromboembolico sintomático o muerte relacionada a tromboembolia venosa. El punto primario de seguridad es sangrado mayor y otro combinado donde se incluía sangrado mayor asociado a sangrado menor con repercusión clínica.
Resultados
El punto final primario ocurrió en 59 de los 2609 pacientes (2,3 %) en el grupo Apixaban en comparación a 71 pacientes de 2635 que corresponden al (2,7 %) de los tratados con tratamiento convencional. (0.60 a 1.18)
Apixaban demostró no ser inferior en comparación al tratamiento convencional (P<0.001). Sangrado mayor ocurrío en o,6% de los pacientes que recibieron apixaban y de 1,8% en los que recibieron tratamiento convencional (Riesgo relativo 0.31; 95% IC, 0.17 a 0.55; P
El punto final combinado de seguridad de sangrado mayor y sangrado menor con repercusión clínica fue de 4,3 % en el grupo apixaban y de 9,7 en el grupo de tratamiento convencional (Riesgo Relativo, 0.44; 95% IC, 0.36 to 0.55; P<0.001).
El resto de los efectos adversos fueron similares en ambos grupos.
Conclusión
El estudio demuestra que una dosis fija de apixaban fue no inferior al tratamiento estándar con enoxaparina subcutánea y warfarina en el tratamiento de tromboembolismo venoso y se asoció significativamente a menor sangrado.
Comentario
El Apixaban es un inhibidor del factor Xa ya aprobado para la utilización de Fibrilación auricular de origen no valvular. En este estudio se ampliaría su indicación ya que
presentó la misma eficacia tanto para el tromboembolismo de pulmón como la trombosis venosa profunda.
Las limitaciones observadas del estudio son que pocos pacientes presentaban historia de cáncer y que estaban excluídos pacientes con cirugía reciente.
Este subgrupo de pacientes al presentar reposo posquirúrgico son más propensos a desarrollar trombosis venosa profunda.
Cabe destacar que el grupo control con warfarina presentó una alta tasa de anticoagulación en rango no menor al 60%. Es un porcentaje elevado que es difícil observar muchas veces en el mundo real por falta de adherencia de los pacientes a los controles con el hematólogo y a la toma de medicación.
Hoy en día contamos con nuevas estrategias en la anticoagulacíon vía oral pero como todo fármaco nuevo que ingresa al mercado nos falta la experiencia clínica.
Presentan ventajas con respecto a que no requieren monitoreo, fácil administración y serían de elección en pacientes con inestabilidad del RIN.
No debemos olvidar que no presentan por el momento antídotos para su reversión en casos de sangrados mayores y la limitación de su costo.
Dado que estos fármacos se eliminan por vía renal debe controlarse periódicamente el clrearence de creatina. El apixaban sería la droga más segura en este grupo de pacientes ya que se elimina en menor proporción por vía renal en comparación con el dabigatran y rivaroxaban.
