Carotid Artery Stenting
Christopher J. White.
J Am Coll Cardiol. 2014;64(7):722-731. doi:10.1016/j.jacc.2014.04.069
Comentario: Dr. Fernando Guardiani
Los incidencia de accidentes cerebrovasculares isquémicos (ACV) en Estados Unidos es de aproximadamente 750.000 casos por años. Las etiologías más frecuentes son causadas por embolias aterosclerótica de la arteria carótida interna o del arco aórtico y/o por tromboembolia de las cavidades cardíacas en pacientes con fibrilación auricular.
La prevención de estos eventos cerebrovasculares es un desafío por la gran población de pacientes afectados.
La incidencia de estenosis carotídea extracraneal asintomática (mayor al 50%) en personas mayores de 65 años de edad se estima entre el 5% y el 10%, pero menos del 1 % tienen una estenosis crítica (> 80 %).
Entre el 10 % al 20 % de todos los ACV surgen de la estenosis aterosclerótica de la arteria carótida y la mayoría de los síntomas se deben a una ruptura de placa y sólo una minoría a la oclusión de la arteria carótida.
En la estratificación del riesgo debemos evaluar la presencia o no de síntomas neurológicos, gravedad de la estenosis, la existencia de la ulceración de la placa y la composición de la placa (lipídica, de composición homogénea o heterogénea).
A medida que aumenta la severidad de estenosis, también se incrementa el riesgo de ACV ipsilateral en pacientes sintomáticos bajo tratamiento médico.
El riesgo anual de accidente cerebrovascular es entre < 1,0% y 4,3% para pacientes asintomáticos con estenosis carotídea mayor al 50%.No se debe utilizar solamente la presencia de síntomas neurológicos para guiar la toma de decisiones clínicas ya que podríamos sub-diagnosticar a muchos pacientes de alto riesgo.
Indicaciones para la revascularización carotídea sintomática:
En pacientes sintomáticos el tratamiento de revascularización carotídea debe realizarse por vía quirúrgica (Endarterectomia) y por medio de la angioplastia ya que presentan mejor evolución con respecto al tratamiento médico.
Pacientes de alto riesgo quirúrgico:
Ambas estrategias re revascularización pueden utilizarse. Si el paciente presenta algunas de las siguientes situaciones clínicas como Insuficiencia cardíaca, edad mayor a 75 años, deterioro severo de la FSVI, Infarto reciente, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o relacionadas a la anatomía como inmovilidad del cuello, lesiones inaccesibles como las intracraneales, irradiación previa del cuello, traqueotomía o pacientes con cirugía previa en cuello, se debería priorizar la angioplastia carotídea sobre la endarterectomía.
Pacientes con riesgo habitual:
En este grupo de pacientes podría realizarse angioplastia carotídea en el siguiente escenario con indicación Clase I nivel de evidencia B.
Pacientes con obstrucción severa de la arteria carótida interna sintomática y con un riesgo periprocedimiento de ACV y muerte menor al 6%.
Indicaciones para la revascularización carotídea asintomática:
La mayor evidencia publicada para la revascularización carotídea en pacientes con lesiones severas y que se encuentren asintomáticos, provienen de los ensayos clínicos aleatorizados ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) y ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial). Ambos estudios se realizaron previo al tratamiento intensivo con antiplaquetarios y estatinas a altas dosis.
A las espera de nuevos trials, se debería revascularizar a pacientes asintomáticos con obstrucciones que superen el 60% antes de una cirugía cardiovascular para proteger al cerebro en casos de hipotensión arterial, con oclusiones carotídeas contralaterales o placas ulceradas con alto riesgo de ACV.
Asintomáticos con alto riesgo quirúrgico:
Ambas estrategias de revascularización pueden utilizarse y dependerá de las comorbilidades asociadas y de las características anatómicas. En casos de anatomía desfavorable la angioplastia carotídea sería de elección.
Deben evaluarse de forma prequirúrgica las comorbilidades del paciente, expectativa de vida y se debe explicar al paciente los potenciales riesgos y beneficios de ambas estrategias.
Asintomáticos con riesgo quirúrgico habitual:
Debe considerarse el tratamiento con angioplastia carotídea en pacientes asintomáticos con obstrucción significativa que supere el 70% con indicación Clase II nivel de evidencia B.
Evaluación del riesgo del procedimiento endovascular:
Expertos consideran que antes dificultades anatómicas que conllevan a un tiempo prolongado de manipulación de los catéteres, arterias tortuosas que dificulte el implante del stent o comorbilidades como la insuficiencia renal que dificulte la utilización de contraste iodado se priorizaría la endarterectomía sobre la angioplastia.
Optimización de la angioplastia carotídea:
Elección del stent.
Dispositivos de protección de embolia cerebral: Deben utilizarse ya que reducen el riesgo de embolia cerebral.
Angiografía cerebral previa al implante del stent para evaluar la circulación cerebral.
Cuidados relacionados a la dilatación del balón pre y post-implante del stent que puede cursar con bradicardia severa que suele responder a drogas inotrópicas y atropina.
En pacientes con alto riesgo quirúrgico para endarterectomía carotídea, la angioplastia carotídea con stent es una estrategia válida de revascularización. Estos procedimientos deben realizarse en centros de alto volumen y experiencia. Las pacientes tratados con angioplastia carotídea presentan mayor incidencia de ACV mientras que los pacientes intervenidos con endarterectomía presentan mayor incidencia de infarto de miocardio.
