Por el Dr. Christian Smith | Consejo de Emergencias Cardiovasculares
Liberal or Restrictive Transfusion after Cardiac Surgery
Murphy G et al.
N Engl J Med 2015; 372:997-1008 – DOI: 10.1056/NEJMoa1403612
La decisión acerca de la transfusión de glóbulos rojos (GR) en el postoperatorio de cirugía cardíaca sigue siendo controversial. En estudios observacionales se ha visto asociación de la transfusión con mayor incidencia de insuficiencia renal, bajo gasto cardíaco, infección y muerte. En estudios aleatorizados este fenómeno no se ha constatado. Existe también incerteza acerca del valor umbral de Hb que debiera elegirse para decidirla transfusión.
El ensayo clínico TITRe2 tuvo como hipótesis que el uso de un umbral restrictivo, en comparación con un umbral liberal, para la transfusión de GR después de la cirugía cardíaca en adultos reduciría la morbilidad y los costos del postoperatorio.
Fue un estudio multicéntrico, randomizado, controlado. Incluyó pacientes mayores de 16 años de edad sometidos a cirugía cardíaca electiva reclutados en 17 centros del Reino Unido. Ingresaron al estudio aquellos pacientes que presentaron en cualquier momento del postoperatorio y durante la internación un valor de hemoglobina Hb < a 9 g/dl o hematocrito < 27%. Se los asignó aleatoriamente según el nivel de Hb a dos grupos: a) Grupo liberal (GL): recibían soporte transfusional los pacientes con Hb
El grupo tratante tuvo la facultad de contraindicar la transfusión adicional según el juicio clínico, no siendo excluido el paciente del análisis final. El seguimiento consistió en contacto con los participantes por correo o teléfono hasta 3 meses después de la aleatorización.
El punto final primario fue un compuesto de infección grave (sepsis severa o infección de herida quirúrgica) o evento isquémico (ACV, infarto de miocardio, infarto mesentérico, o injuria renal aguda). Se realizó un análisis de costos en salud, excluyendo el costo del módulo quirúrgico (Desde la cirugía hasta 3 meses posteriores). Como puntos secundarios se analizaron el número de unidades de GR, el número de unidades de otros hemoderivados, la estadía en la UCI, intermedia o sala general, la aparición de infección severa o evento isquémico por separado, complicaciones respiratorias (añadida por enmienda al protocolo una vez iniciado el estudio), calidad de vida y mortalidad. Se definió como falta de adherencia a cualquier indicación de transfusión en mas o en menos relacionada al valor de Hb asignado para cada grupo.
En el análisis estadístico se estimó una incidencia para el punto final primario de 11% para el GR y un 17% para el GL; el cálculo de la muestra para un poder de 90% para detectar un 5% de significancia en tests a dos colas fue de 1.468 pacientes. Se realizó un análisis según intención de tratar.
Si asignaron un total de 2.007 pacientes; 4 participantes se retiraron del estudio, dejando 1.000 pacientes en el GR y 1.003 en el GL. La población ingresada tenía una mediana de edad de 69.9 años, 70% eran hombres, 19.8% diabéticos. La media de Hb preoperatoria fue de 13.3±1.5 g/dl. El 40.8% de las cirugías fueron cirugía de revascularización coronaria, el 30.7% cirugía valvular, el 19.5% combinadas y el 5.4% procedimientos mayores sobre la aorta. EL 25,7% de los participantes recibió una unidad de GR antes de la aleatorización.
La diferencia en el valor de Hb entre el GR y el GL se mantuvo en una mediana de 1 g/dl. El 53,4% de los pacientes del GR y el 92,2% en el GL recibió uno o más transfusiones respectivamente (RR: 0,58; IC95%: 0,54 a 0,62; p <0,001). La mediana en el número de unidades de GR fue de 1 en el GR y de 2 en el GL.
La tasa de incumplimiento grave fue de 9,7% en el GR y el 6,2% en el GL, y las tasas de cualquier falta de adherencia fueron 30,0% y 45,2%, respectivamente.
El punto final primario se produjo en el 35,1% de los pacientes en el GR frente al 33,0% de los pacientes en GL (OR, 1,11, IC 0,91-1,34; p=0,30), la mayoría luego del egreso hospitalario.
Se registró un aumento estadísticamente significativo en términos de mortalidad en el GR frente al GL (4,2% vs. 2,6%; HR, 1,64; IC: 1,00-2,67; p=0,045).
No se observaron diferencias significativas en la estancia en la UCI, intercurrencias respiratorias, en la encuesta en la calidad de vida ni complicaciones postoperatorias graves (35,7% en el grupo GR y 34,2% en el GL). En el análisis univariado se obtuvo una tendencia a mayor injuria renal aguda en el GR versus el GL (OR, 1,20; IC: 1,00 – 1,44; p=0,04). En el análisis de costo total a tres meses no se observaron diferencias.
El grupo TITRe2 evidencio que un umbral restrictivo luego de una cirugía cardíaca electiva no fue superior a un umbral liberal en términos de morbimortalidad (con una tendencia al aumento de la mortalidad) ni en el costo hospitalario.
El estudio presenta varios puntos de discusión, por el elevado porcentaje de violación al protocolo inicial (alcanzando hasta un 45%). La diferencia de Hb y el número de unidades de GR es mínima y no se excluyeron aquellos pacientes que sufrieron un sangrado activo en el posoperatorio, por lo que el impacto en la práctica clínica debe ser revisado rigurosamente.
