Por el Dr. Leonardo Celano | Consejo de Electrocardiografía, Electrofisiología, Arritmias y Marcapasos
STAR AF II trial
Atul Verma, et al.
N Engl J Med 2015;372:1812-22. DOI: 10.1056/NEJMoa1408288
Introducción
La ablación por radiofrecuencia mediante catéteres de la fibrilación auricular (FA) paroxística es un tratamiento efectivo, particularmente en los pacientes refractarios a drogas antiarrítmicas (AAD). Muchos gatillos se originan en las venas pulmonares, entonces la realización de lesiones circunferenciales alrededor de las venas conlleva el aislamiento de las mismas. Sin embargo los resultados en FA persistente son menos favorables, por lo que al aislamiento de las venas pulmonares se le suma la modificación del sustrato arritmogénico auricular mediante la realización de líneas en la aurícula izquierda y ablación de “electrogramas fraccionados complejos” (CFEA). Si bien las guías recomiendan realizar modificación del sustrato, la información de ensayos randomizados es limitada.
El objetivo del estudio STAR AF II fue comparar en pacientes con FA persistente tres estrategias de ablación: aislamiento de venas pulmonares (PVI) sólo, PVI más CFEA y PVI más lesiones lineales.
Métodos
El STAR AF II fue un ensayo multicéntrico, randomizado que incluyó pacientes con FA persistente, sintomática, refractaria al menos a 1 AAD, de menos de 3 años de evolución y con un diámetro auricular menor de 60 mm.
Fueron asignados 589 pacientes a ablación por radiofrecuencia en una relación 1:4:4, PVI sola, PVI más CFEA, y PVI más línea en techo e istmo mitral, respectivamente. Las AAD fueron discontinuadas 3 meses luego de la ablación y se podían reiniciar si había FA recurrente. Asimismo se podían reasignar a un nuevo procedimiento de ablación en la misma rama a la cual había sido asignado. Los anticoagulantes se podían suspender 3 meses luego de la ablación, quedando luego a criterio del médico tratante.
El seguimiento se realizó con ECG y Holter a los 3, 6, 9, 12 y 18 meses luego de la ablación. Se realizó un monitoreo transtelefónico semanal y en el caso que tuvieran síntomas como palpitaciones, mareos y disnea.
El punto final primario fue la ausencia de FA documentada de más de 30 seg. de duración luego de los tres meses posteriores a la ablación, recibiendo o no AAD.
Los puntos finales secundarios incluían ausencia de FA luego de 2 procedimientos, ausencia de cualquier arritmia auricular, incidencia de 2 procedimientos, uso de AAD, tiempo de procedimiento y complicaciones.
Resultados
La población analizada tenía una edad media de 60 años y no presentaba diferencias significativas en las características basales. La ablación completa de todos los CFEA se alcanzó en el 80% y el bloqueo completo (bidireccional) luego de realizar las líneas se observó en el 74%. No hubo diferencias significativas en la realización de un segundo procedimiento (21%, 26%, 33%, respectivamente).
Punto final primario: No hubo diferencia significativas en la de recurrencia de FA luego de la ablación a los 18 meses (con o sin AAD), 41% en grupo PVI, 51% en el grupo PVI+CFEA, y 54% en el grupo PVI+líneas.
Punto final secundario: No hubo diferencias en la recurrencia de FA luego de 2 procedimientos de ablación y en la presencia de taquicardias auriculares en el seguimiento. La duración del procedimiento fue mayor en los grupos CFAE y líneas. La tasa de complicaciones fue similar en las tres ramas; sin embargo en el grupo que se realizó líneas hubo un evento fatal relacionado a una fístula atrio-esofágica tratada con stent.
Discusión
En este ensayo randomizado se ha evaluado la eficacia de tres distintas metodologías de ablación por radiofrecuencia de FA persistente. En el mismo no se encontraron diferencias significativas en la tasa de recurrencia arrítmica cuando se realiza CFEA o líneas asociados a PVI, en relación a PVI sólo.
Estos datos sugieren que con PVI sin otras lesiones se puede lograr una eficacia cercana al 60% con la realización de 2 procedimientos de ablación, aún con métodos estrictos de monitoreo como los utilizados en este estudio.
No se conoce con certeza la causa de la ausencia del beneficio con lesiones adicionales. Tal vez la realización de CFEA o líneas conlleva a generar un nuevo sustrato arritmogénico; quizás estas estrategias adicionales no son las adecuadas para abolir la FA.
Este estudio revela que el objetivo primordial de la ablación de la FA es el aislamiento de las venas pulmonares. En los casos de FA persistente la información en referencia a la utilidad de lesiones adicionales no es clara. Varios ensayos han demostrado que la realización de líneas adicionales mejoraría la eficacia del procedimiento. Sin embargo la utilidad real del CFEA es más controvertida. Además el uso de la adenosina en constatar reconexión de las venas pulmonares es un método que demostró predecir éxito (no evaluado en este trabajo); resultaría interesante individualizar los resultados de los pacientes con FA persistente long standing. Por último, un punto importante a mencionar es si estas aplicaciones adicionales de RF se deberían realizar en el primer procedimiento o en los casos de recurrencia.
En resumen, en este ensayo no se han encontrado diferencias significativas en la tasa de recurrencia arrítmica de la ablación por radiofrecuencia de FA con las tres estrategias evaluadas. Las técnicas de abordaje en la ablación de FA persistente continúan avanzando y futuros estudios deberían delinear el camino individualizado más adecuado para cada paciente.
