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Prospective Validation of the 0/1-h Algorithm for Early Diagnosis of Myocardial Infarction
J Am Coll Cardiol 2018;72:620–32
La introducción de la troponina ultrasensible (TUS) nos permitió realizar algoritmos diagnósticos mucho más veloces como el propuesto por la ESC de una hora en 2015. Existen dudas en dicho algoritmo ya que, en los ensayos previos, la mayoría de los pacientes incluidos se presentaron luego de 3hs iniciados los síntomas. Para garantizar la seguridad, particularmente en aquellos con inicio de síntomas menor de 3hs, se diseña este estudio multicéntrico, internacional y prospectivo.
Se reclutaron pacientes que se presentaron al servicio de emergencias con síntomas sugestivos de infarto de miocardio (IM) sin elevación del ST, se midió la TUS-T a 4.368 pacientes y la TUS-I a 3.500 pacientes al momento de la presentación y a la hora. El 30% de los pacientes se presentaron al departamento de emergencias dentro de las 3 hs de iniciados los síntomas.
Al igual que el algoritmo propuesto por la ESC se clasificaron en 3 grupos: con resultado positivo (rule in), con resultado negativo (rule out) y con resultado indeterminado (observación). Se excluyeron a aquellos que se presentaron con elevación del ST y a pacientes en diálisis. El diagnóstico final de IM se realizó por 2 cardiólogos independientes aplicando la definición universal de IM, utilizando todos los registros médicos disponibles durante la atención.
El punto final diagnóstico fue IMSEST (tipo 1 y tipo 2), y el IM tipo 1 fue punto diagnóstico secundario. El punto final pronóstico fue mortalidad total a los 30 días y al año y el secundario los eventos MACE a los 30 días y al año. La eficacia del algoritmo se cuantificó por la proporción de pacientes rule in o rule out.
De los 2.493 pacientes que formaron parte del Rule out (negativo) de la TUS-T, 2.488 no presentaron IM, la seguridad del rule out de la TUS-T fue muy alta, presentó un valor predictivo negativo de 99,8%, similar al de la TUS-I que fue del 99,7% (1.528 de 1.533).
Rule in con la TUS-T ocurrió en el 18% (768 pacientes) con un valor predictivo positivo de 74,5% (572 de los 768 pacientes presentaron IM). Con la TUS-I se presentó en el 23% (800 pacientes) y el valor predictivo positivo fue de 62%. El 35% de los pacientes Rule in que no presentaban IM se diagnosticó cardiomiopatías, insuficiencia cardíaca, miocarditis o angina inestable.
En el subgrupo de presentación temprana los resultados fueron similares a los de presentación mas allá de las 3hs.
En el seguimiento a 30 días y a un año en el grupo Rule out la mortalidad fue de 0,1% y 0,8% para la TUS-T respectivamente y de 0,1% y 1% para la TUS-I. En el grupo intermedio de observación (0,7% y 7,2% para TUS T; 0,4% y 5,7% para TUS-I). Y en el grupo Rule in 2,8% y 10,4% para la TUS-T. 2,5% y 8% para TUS-I respectivamente P<0,001.Como conclusión, este estudio aporta nuevamente buenos resultados en algoritmos de 1 hora confirmando su eficacia, seguridad y utilidad para disminuir los tiempos de espera en las guardias e instaurar rápidamente el tratamiento, así como valor pronóstico. Igualmente, no hay que olvidar que la TUS es un examen complementario al interrogatorio y el ECG los cuales son de vital importancia para un correcto diagnóstico.
Por el Dr. Facundo Lombardi para SAC Joven
