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[column col=”4/5″ last=”true”]Dr. Mariano Benzadón
Jefe de Terapia Intensiva y Recuperacion Cardiovascular
Coordinador del Comité de Calidad y Seguridad del ICBA[/column]
Numerosos avances terapéuticos en la medicina crítica han logrado una marcada mejoría en la evolución de los pacientes internados en la unidad coronaria. Con los años, se ha logrado una progresiva disminución de la mortalidad en diferentes escenarios como el infarto agudo de miocardio, el shock séptico o el posoperatorio de cirugía cardíaca. A pesar de esto, un análisis de la situación actual muestra algunos datos que sugieren que todavía hay un largo camino por recorrer.
Estar internado en una unidad coronaria permite reducir la mortalidad del infarto o del shock séptico pero también expone al paciente al riesgo de sufrir un sinfín de lesiones asociadas a los cuidados de la salud. En un informe del Instituto de Medicina de los Estados Unidos se estima que en ese país mueren entre 44.000 y 98.000 personas por año por errores médicos. (1) Esto equivale a la cantidad de muertos que hubo en Hiroshima con el bombardeo nuclear perpetrado a finales de 1945. Numerosas publicaciones demuestran que gran parte de los problemas que ocurren en las instituciones médicas se podrían haber evitado. Uno de los principales estudios que contribuyó a jerarquizar este tema fue el Harvard Medical Practice Study en el cual se analizaron 30.121 historias clínicas de 51 hospitales del estado de New York seleccionadas al azar en 1984 y se constató que un 3,7% (IC 95% 3,2-4,2) de los pacientes habían sufrido algún tipo de daño por un manejo médico inapropiado. (2) Este tipo de daño provocado por una atención inadecuada se denomina evento adverso. Otro concepto importante es el de incidente, que se refiere a aquellas situaciones donde hubo un error pero este no terminó lesionando al paciente. La falta de adherencia a las normas de procedimiento puede provocar eventos adversos de gravedad variable como hemorragias, escaras, caídas, infecciones o incluso la muerte. En otras palabras, estar internado es peligroso y ese riesgo puede ser reducido si se aplican de manera oportuna procedimientos tan simples como el lavado de manos.
Transformar a las instituciones médicas en lugares más seguros es una de las grandes materias pendientes de nuestro tiempo. Para lograr esto, es necesario no solo reconocer el problema sino también implementar cambios en nuestra forma de trabajar. Actualmente, la industria aeronáutica es considerada una de las más seguras pero esto no siempre fue así. A mediados del siglo 20 la tasa de accidentes ajustada por despegues era mucho mayor a la actual y con el crecimiento de esta industria, si no se hubiese mejorado en el aspecto seguridad, hoy tendríamos probablemente más de un accidente aéreo por día. (3)
La aeronáutica y la medicina pueden parecer disciplinas muy dispares pero tienen algunos aspectos muy parecidos entre si. En ambos escenarios, grupos reducidos de personas deben tomar decisiones criticas con escasa supervisión que de ser incorrectas pueden tener graves consecuencias para los usuarios. Tanto los pilotos como los médicos, son individuos altamente entrenados que requieren una alta autoestima para poder afrontar su labor cotidiana. Estas características necesarias para su profesión pueden atentar contra su capacidad de comunicarse efectivamente y trabajar en equipos multidisciplinarios. Varias de las estrategias implementadas por la aviación para hacer los vuelos más seguros pueden ser aplicadas en la medicina. El propósito de esta revisión es repasar cuales son las herramientas de seguridad industrial que fueron desarrolladas por la aviación comercial y pueden ser de utilidad en el ámbito hospitalario. Los caminos por los cuales tuvo que transitar la aeronáutica para mejorar la seguridad fueron diversos y la importancia o el peso específico de cada uno de estos es difícil de cuantificar. A modo de síntesis, los principales abordajes que empleó esa industria para reducir los accidentes pueden ser englobados dentro de las siguientes categorías: estandarización de procesos, incremento en la transparencia y optimización de los recursos humanos y tecnológicos.
Estandarización de procesos:
Uno de los pilares de la seguridad industrial es reducir la variabilidad en la forma en la cual se hacen las cosas. Cuanto más uniforme sea la forma de trabajar, mejores van a ser los resultados. Cuando frente a un mismo problema se toman diferentes conductas dependiendo de quién está a cargo ese día, los resultados suelen ser variables. Las guías y normas de procedimientos tan difundidas en la cardiología son un claro ejemplo de la intención de homogenizar conductas. De hecho, algunos autores como Robert Califf proponen a estos documentos como un enlace clave entre el conocimiento científico que surge de los estudios clínicos y la práctica cotidiana. (4) Existen numerosos trabajos publicados que sugieren que a mayor adherencia a las guías, menor es la mortalidad de los pacientes con patología cardiovascular. (5) Una publicación del la iniciativa CRUSADE con 77.000 pacientes de 400 hospitales demostró que la relación entre adherencia las guías y la mortalidad en pacientes con un síndrome coronario agudo es inversamente proporcional. (6) En ese estudio se observó que por cada 10% que aumentaba la adherencia a las guías de infarto, la mortalidad observada era un 11% menor. Sin embargo, la sola existencia de las guías no garantiza su aplicación. De hecho, la adherencia a las mismas suele ser subóptima tanto en nuestro medio como en el resto de la comunidad internacional. Para incrementar el apego a las guías y mejorar los resultados se han propuesto numerosas herramientas. El ejemplo más paradigmático de esto es la implementación del checklist quirúrgico que empleado adecuadamente ayuda a reducir complicaciones. En un trabajo multicéntrico de grandes dimensiones realizado por la organización mundial de la salud la utilización del checklist quirúrgico permitió reducir la mortalidad a 30 días un 40% (1,5% Vs 0,8% p<0,003). (7)Otras de las estrategias que pueden resultar efectivas para mejorar la adherencia a las guías y homogeneizar conductas es la creación de herramientas informáticas que asistan al médico al momento de abordar un problema de salud específico. A modo de ejemplo, cabe mencionar que hace ya unos años, se publicó en la Revista Argentina de Cardiología la utilidad de un protocolo informatizado para mejorar el control de la glucemia en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. (8) El conjunto de metodologías diseñadas para facilitar la aplicación de la medicina basada en la evidencia a la práctica diaria puede ser enmarcado dentro de lo que actualmente se tiende a designar como la ciencia de la implementación.
Incremento de la Transparencia y visión sistémica frente a los errores:
En la Industria aeronáutica, una de las formas de mejorar la seguridad fue aprender de los errores. El análisis exhaustivo de los accidentes aéreos con el propósito de entender que factores propiciaron el desastre ha aportado información indispensable para hacer de los vuelos una experiencia cada vez menos riesgosa. Para esto, se incorporó la denominada caja negra a los aviones que registra los detalles del vuelo previos al accidente. Además, existen en la industria aeronáutica sistemas de reportes de eventos e incidentes que permiten difundir los errores detectados de manera anónima y no punitiva. En general, los médicos tendemos a ver al error como un suceso inaceptable de carácter individual que no debe ser difundido probablemente por temor a sufrir sanciones o penalidades. Esta visión, es claramente perjudicial para los pacientes ya que dificulta o impide el aprendizaje y la modificación de los procesos que favorecieron la ocurrencia del error. La tendencia actual es considerar al error más como un síntoma de un sistema defectuoso que como la expresión de una falencia individual de conducta. En otras palabras, se tienen los problemas que el sistema permite. Para mejorar la seguridad en salud, es fundamental revertir esta tendencia de manera que los errores puedan ser vistos como una oportunidad para mejorar. Los sistemas de reportes de eventos e incidentes son una herramienta adoptada en numerosas instituciones hospitalarias que permiten incrementar la cultura de la seguridad en el personal. Con este instrumento, cualquiera de los actores involucrados en el cuidado de los pacientes puede denunciar una acción insegura de manera anónima y voluntaria. Esta información es clasificada y analizada por un grupo de expertos que tiene como propósito identificar que aspectos del sistema de atención deben ser mejorados o corregidos. Los comités de peer Review o de morbimortalidad en los cuales se discuten los casos con evolución catastrófica cuando se sospecha que hubo errores son otros ejemplos de acciones en medicina que tienden a facilitar el aprendizaje de los errores en beneficio de los pacientes. Analizar los casos con abordajes metodológicos estructurados como el de causa raíz o Hishicawa permiten realizar una interpretación más profunda del problema y generar propuestas de mejora más efectivas. Estas técnicas parecen tener un impacto clínicamente significativo. En el trabajo Paul y colaboradores que incluyó 35384 pacientes se observó que luego de implementar una estrategia estructurada de análisis de Causa raíz se observó una reducción significativa de los eventos adversos (2,35% Vs 1,47%, p<=,05). (9)
Optimización de recursos humanos y tecnológicos:
Aprovechar al máximo la tecnología disponible para hacer de los vuelos una experiencia más segura es otro de los componentes fundamentales de la seguridad aeronáutica. Asistir a los pilotos con radares, torres de control y sistemas de posicionamiento global son algunos de los ejemplos que ilustran este aspecto. En medicina, también hay formas de aumentar la seguridad mediante el empleo de tecnología. Utilizar una ecografía para asistir a la colocación de una vía central o emplear fluoroscopía al momento de implantar un marcapasos transitorio son formas de guiar con imágenes procedimientos que de otra manera serían más propensos al error. Disponer de una central de monitoreo en áreas criticas con personal entrenado para vigilar los sistemas multiparamétricos son otra forma de reducir eventos incorporando tecnología.
El aspecto humano de los accidentes ha sido reconocido como uno de los principales factores involucrados en la seguridad industrial. La mayoría de los eventos adversos suelen estar provocados por algún error o respuesta inadecuada por parte del personal implicado. Al analizar los accidentes aéreos se observó que muchos estaban relacionados con problemas de comunicación derivados de una excesiva verticalidad o el empleo de formas informales de transmitir la información. El temor a contradecir al piloto, y su reacción a los cuestionamientos constituían una de las principales barreras para lograr un adecuado funcionamiento del equipo. Para trabajar sobre este tema, se han desarrollado una serie de intervenciones educativas que mejoran el funcionamiento en equipo de manera tal que se prevengan accidentes o se responda mejor a las situaciones criticas. Este abordaje puede ser enmarcado dentro de lo que en ingles se denomina Crew Resource Management o gestión de equipos humanos que tiene a los simulacros y los talleres como una de las modalidades educativas más frecuentes. El escenario de trabajo en un quirófano o en una unidad coronaria se asemeja mucho a lo que puede ocurrir en una cabina de vuelo. En estos lugares, trabajan juntas numerosas personas con diferentes rangos y autoridades que toman decisiones constantemente en un ambiente donde la falta de comunicación puede tener consecuencias muy perjudiciales para la seguridad. Las técnicas de CRM tienden a favorecer un intercambio de ideas más horizontal que permite disentir y expresar opiniones en forma más fluida. De esta manera, los grupos de personas implicadas en el cuidado del paciente se comportan como verdaderos equipos de trabajo donde cada uno de los integrantes puede expresarse y transmitir aquella información necesaria para prevenir la ocurrencia de errores. Numerosas instituciones médicas de Estados Unidos han adaptado estas técnicas de entrenamiento para reducir la incidencia de eventos adversos especialmente en el quirófano con resultados favorables. Existen trabajos de investigación que demuestran que las técnicas de entrenamiento basadas en simulacros permiten mejorar el desempeño de los médicos en escenarios específicos como la cirugía cardíaca o las salas de trauma. (10) En un ensayo clínico randomizado realizado con anestesiólgos de al menos 4 años de experiencia que trataban pacientes sometidos a cirugía cardíaca se observó que el grupo que recibió un entrenamiento con simulacros de situación de crisis se desempeño mucho mejor en situaciones reales que los que recibieron el entrenamiento tradicional. Modificar la forma en la cual nos comunicamos e interactuamos con el resto del equipo de salud puede parecer una tarea fácil pero no lo es. Los cambios de comportamiento o cultura en las instituciones son procesos habitualmente lentos que requieren no solo de un firme apoyo institucional sino también de la motivación y compromiso de todo el personal.
Bibliografía
1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (Institute of Medicine) To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 2000.
2. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med. 1991;324(6):370-6.
3. Bureau of Aircraft Accident Archives (BAAA): http://www.baaa-acro.com
4. Califf RM, Peterson ED, Gibbons RJ. Integrating quality into the cycle of therapeutic development. J Am Coll Cardiol. 2002 4;40(11):1895-901.
5. Schiele F, Meneveau N, Seronde MF, et al. Compliance with guidelines and 1-year mortality in patients with acute myocardial infarction: a prospective study. European Heart Journal (2005) 26, 873–880.
6. Peterson E, Roe MT, Lytle B, et al. The association between Care and Outcomes in Patients with Acute Coronary Sydrome: National Results From CRUSADE. JAm Coll Cardiol 2004;43(Suppl. A):1077–1071.
7. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR. Safe Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009 29;360(5):491-9.
8. Benzadón MN, Thierer JM, Cabral ME, et al. Utilidad de un protocolo informatizado para el control estricto de la glucemia en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Rev Argent Cardiol 2008;76:368-374.
9. Paul JE, Buckley N, McLean RF, et al. Hamilton acute pain service safety study: using root cause analysis to reduce the incidence of adverse events. Anesthesiology. 2014;120(1):97-109.
10. Boet S, Bould D, B, Fung L, et al. Transfer of learning and patient outcome in simulated crisis resource management: a systematic review. Can J Anaesth. 2014; 61(6): 571–582.
11. Bruppacher HR, Alam SK, LeBlanc VR, et al. Simulation-based training improves physicians’ performance in patient care in high-stakes clinical setting of cardiac surgery. Anesthesiology. 2010;112(4):985-92.
