P. Stutzbach, C. Belziti, H. Grancelli, J. Gagliardi, R. Kevorkian
Con la participación de tres cardiólogos europeos y los comentarios de los doctores A. Ángel, P. Stutzbach y E. Guevara se desarrolló la mesa Lo mejor de ESC Roma 2016. Entre las principales conclusiones se cuentan las siguientes. En prevención cardiovascular: a partir de hallazgos en investigación básica y registros se puso en duda los beneficios de la actividad física intensa en la salud cardiovascular. También se presentaron datos en la reducción de eventos con estrategias tempranas de reducción de la presión arterial (10 mm.Hg de presión sistólica) y del colesterol (1 mmol). En lo que hace a valvulopatías: se remarcó que los resultados del TAVI han mejorado significativamente en los últimos años como consecuencia de la curva de aprendizaje, dispositivos más efectivos y el tratamiento de población de menor riesgo. También se ha observado un aumento en el uso de la vía transfemoral por sobre la transapical. Esto lo convierte en una estrategia atractiva no solo en población de alto riesgo o inoperable, sino también en la de moderado riesgo. En lo referente a la estenosis mitral, 2 registros demostraron que la supervivencia tiene directa relación con el grado de desarrollo económico, y que es capaz de aumentar la mortalidad materna y fetal en forma significativa. Por último, en lo referente a imágenes: el uso de la RNM cardiaca ha modificado el diagnóstico en más del 30% de los paciente en un estudio intrahospitalario, y se ha posicionado como un método de suma utilidad en la práctica diaria.
En otra mesa con la ESC coordinada por los Dres. C. Belziti y N. Ajmone se repasó lo más destacado en las guías Europeas del 2016. Disertaron dos cardiólogos europeos, G. Rosano y B. Merkely. Comentaron los Dres. D. Nul y G. Albina. En esta mesa se discutieron los aspectos más novedosos de las guías europeas referidos al manejo de la Insuficiencia cardíaca y de la Fibrilación Auricular. Sobre el primer tema se comentó la modificación de la clasificación de insuficiencia cardíaca incorporando un tercer grupo de pacientes con fracción de eyección intermedia (entre 40 y 50%) con el sentido de explorar una sub-población de la que existe poca información, fundamentalmente en el área terapéutica. ¿Se comportan como aquellos con función ventricular deprimida, o como aquellos con función sistólica preservada? El otro punto es la posición de las guías en remplazar los inhibidores de la enzima convertidora por la combinación de bloqueante de la angiotensina con un inhibidor de la neprilisina en aquellos pacientes que se mantienen sintomáticos bajo tratamiento médico óptimo. Por el momento ese es el lugar destinado a esta nueva combinación de drogas. Con respecto a la Fibrilación auricular las guías enfatizaron la búsqueda de esta arritmia en los pacientes con ACV interpretado inicialmente como criptogénico, y plantean una utilización más amplia de los nuevos anticoagulantes orales.
En la sesión conjunta SAC-ACC se analizó la importancia de los registros médicos y sanitarios como fuente de información para evaluar diferentes aspectos de las características poblacionales, las conductas médicas y la aplicación de recomendaciones de las guías en la práctica clínica. Los representantes del ACC (doctores M. Walsh y R. Shor) expusieron sobre la estructura y funcionamiento del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR) y del registro PINNACLE en pacientes ambulatorios, dirigido a conocer la realidad asistencial y mejorar la atención en las patologías cardiovasculares más prevalentes, y acerca de las nuevas políticas en gestión de salud de acuerdo a las experiencias del Registro del Estado de Virginia (VCSQI). Los representantes de la SAC (doctores H. Grancelli y C. Tajer) se refirieron a la contribución de los registros para conocer y mejorar la calidad de atención en la insuficiencia cardíaca y en fibrilación auricular en nuestro país. Posteriormente a las exposiciones se consideraron las diversas barreras y estrategias posibles para mejorar la información asistencial y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares mediante la implementación de registros continuos e integrados con historias clínicas electrónicas y el aporte de las bases de datos sanitarias.
La del área de Docencia (con exposiciones de los doctores R. Kevorkian, S. Swieszkowski, G. Bergman y Elías Costa) fue una mesa de reflexión sobre la formación de cardiólogos. La temática desarrollada fue sobre herramientas para mejorar la residencia. Desde el ministerio de salud de la Nación y la SAC, como entidad evaluadora, se propone la acreditación de las residencia como un proceso de mejora continua, tanto de la institución y del Servicio donde se cumple la “formación en acción” como del núcleo íntimo de los mismos residentes. Se destacó la utilidad de la simulación como una experiencia intermedia entre el conocimiento teórico y la práctica con el paciente. Sirve para corregir errores en terreno sin exponer al enfermo. Se aludió también a la importancia de reconocer y procesar las emociones (inteligencia emocional) en distintas situaciones como las “malas noticias a familiares”. Otra herramienta es “mindfulness”, donde los ejercicios de concentración mejoran estados de ánimo y ayudan a sobrellevar la tensión y las sobreexigencias de los primeros años de residencia. Finalmente se ampliaron los temas por las preguntas del auditorio que se mostró muy interesado.
Bajo el título Registros e Investigación Clínica, se llevó a cabo la mesa redonda del Área de Investigación SAC, coordinada por los Dres. J. Gagliardi y D. Manente. El Dr. D. Di Toro presentó los resultados iniciales del Estudio RENCARE (Registro Nacional de Implante de Cardiodesfibriladores y Resincronizadores). Al momento se reclutaron pacientes en 11 establecimientos asistenciales públicos y privados con la capacidad de implantar Cardiodesfibriladores o Resincronizadores cardiacos. Desde enero de 2016 fueron incluidos todos los pacientes a los que se les realizó implante de CDI y/o CRT. Se incluyeron 157 pacientes con una edad media de 64,8 años, la etiología isquémica fue la más frecuentemente registrada (39,8%). Entre los resultados más significativos se encontró la indicación por prevención primaria como la más prevalente con un 67,9% de los casos. El 43,9% de los dispositivos fue CDI y el 54,2% fue CDI con función resincronizador. El responsable del implante fue un electrofisiólogo en un 54%, se realizó test de inducción en el implante en un 7,3%. La tasa de complicaciones fue de un 4,4% y no se registraron óbitos en el registro. Si bien son resultados son preliminares y faltan centros por incluir, muestran datos de nuestro país que hasta el momento no se contaban.
El Dr. C. Majul, presentó los primeros resultados del Registro Nacional de Hipertensión Arterial II (RENATA II). Así pudimos observar que la prevalencia actual de hipertensión arterial (HTA) en Argentina es del 36,3%, siendo significativamente mayor en hombres (43.67%) que en mujeres (30,39%). A su vez, el 38,8% de los hipertensos desconocen su enfermedad, sobre todo los hombres (47,1% vs 29,3%) jóvenes. Sólo el 55,5% de los hipertensos están tratados farmacológicamente y apenas el 24,2% de los hipertensos tienen la presión arterial controlada y sólo el 43,6% de los hipertensos tratados están controlados. En cuanto al tratamiento actual de la HTA, observamos que el 73,4% de los hipertensos tratados reciben monoterapia siendo los fármacos más utilizados los IECA mientras que los ARAII son lo más utilizados en terapia combinada. Las combinaciones fijas representan sólo el 31,5% de las terapias combinadas y su uso está asociado a un mayor grado de control. Un tema que se consideró en este estudio es el de la adherencia al tratamiento médico. El 50,4% de los hipertensos son adherentes al tratamiento y esto se asoció a un mayor grado de control. Se presentaron además algunas comparaciones con el estudio RENATA I con un incremento en la prevalencia de HTA del 33,5% al 36.3%. Todos estos datos alertan sobre las medidas a implementar para mejorar la situación de la HTA en nuestro país.
Luego el Dr. A. Charask presentó los resultados iniciales de la implementación de la Historia Clínica Electrónica SAC. Desde principios de este año ya hay más de 200 socios SAC inscriptos, que han cargado más de 29.000 pacientes y 5.600 fichas de primera vez. A su vez mostró algunos resultados de las fichas cardiológicas que permiten la recolección específica de datos como la de fibrilación auricular.
En conclusión la HCE es una herramienta útil para el cardiólogo y la SAC, dado que es necesario un sistema electrónico de registro. La alianza con el registro Pinnacle potencia la posibilidad de obtener datos epidemiológicos de calidad y su comparación con otros registros internacionales.
Los próximos objetivos son consolidar el grupo de trabajo y la creación de un foro de HCE entre los socios, así como invitar a todos los socios al Área de Investigación a participar y proponer ideas para las futuras publicaciones. Relacionado con estos temas y para cerrar las presentaciones de la mesa, el Dr. Mauro García Aurelio se refirió a los Registros Electrónicos Orientados a la Investigación Clínica. Mostró que existe una gran penetración a nivel mundial (con una tendencia creciente en nuestro país) de los registros clínicos electrónicos lo que permite obtener datos para investigación de forma primaria, es decir, obteniendo el dato en el momento de su registro asistencial. También mostró que hay diferentes estrategias para análisis de datos con diferencias en cuanto a especificidad de los mismos versus el volumen que se puede obtener. Una posible estrategia es utilizar “Big Data Analisys” para la generación de hipótesis y luego realizar registros ad hoc prospectivos.
La del área de Docencia (con exposiciones de los doctores R. Kevorkian, S. Swieszkowski, G. Bergman y C. Elías Costa) fue una mesa de reflexión sobre la formación de cardiólogos. La temática desarrollada fue sobre herramientas para mejorar la residencia. Desde el ministerio de salud de la Nación y la SAC, como entidad evaluadora, se propone la acreditación de las residencia como un proceso de mejora continua, tanto de la institución y del Servicio donde se cumple la “formación en acción” como del núcleo íntimo de los mismos residentes. Se destacó la utilidad de la simulación como una experiencia intermedia entre el conocimiento teórico y la práctica con el paciente. Sirve para corregir errores en terreno sin exponer al enfermo. Se aludió también a la importancia de reconocer y procesar las emociones (inteligencia emocional) en distintas situaciones como las “malas noticias a familiares”. Otra herramienta es “mindfulness“, donde los ejercicios de concentración mejoran estados de ánimo y ayudan a sobrellevar la tensión y las sobreexigencias de los primeros años de residencia. Finalmente se ampliaron los temas por las preguntas del auditorio que se mostró muy interesado.
