Por Alejandra Folgarait
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A medida de que la población envejece y los tratamientos oncológicos ofrecen mayor sobrevida, se torna más evidente el daño cardíaco que pueden sufrir los pacientes con cáncer, ya sea como efecto adverso de los fármacos antineoplásicos o producto de la misma enfermedad. En este sentido, la Cardioncología se está convirtiendo en un nuevo foco de atención que demanda un mayor entrenamiento de los médicos y más estudios para enfocarse en los pacientes con larga sobrevida. Para responder a los nuevos desafíos, la Sociedad Argentina de Cardiología creó un nuevo Consejo integrado por cardiólogos, oncólogos y hematólogos y lanzará en 2019 el primer Curso de Cardioncología para formar especialistas en esta nueva área de la medicina.
La SAC ya había elaborado en 2014 un consenso sobre el manejo de la cardiotoxicidad en pacientes con cáncer. “El Consejo de Cardioncología nace ahora con la idea de generar un punto de encuentro entre cardiólogos y oncólogos, tomando en cuenta que el cáncer se ha transformado en una enfermedad crónica que requiere un seguimiento multidisciplinario a largo plazo”, afirma Daniel Santos, secretario científico del nuevo Consejo. “El objetivo principal del cardioncólogo es detectar la disfunción ventricular asintomática en forma temprana y enfocarnos especialmente en los pacientes que sufren cáncer de mama, leucemia, linfomas y tumores gastrointestinales, que tienen mayor sobrevida”, subraya el también Jefe de Cardioncología del Instituto Alexander Fleming.
“La oncología ha avanzado notablemente, tanto en el diagnóstico precoz como en el tratamiento. Todo ello ha redundado en una mayor sobrevida libre de enfermedad, pero también ha incrementado los efectos adversos cardiológicos inmediatos y tardíos derivados de dichos tratamientos, que incluyen insuficiencia cardíaca, espasmo coronario, enfermedad microvascular, isquemia miocárdica, alteraciones de la coagulación, compromiso pericárdico o valvular, prolongación del QT, arritmias e hipertensión arterial”, reflexiona Karina Palacios, secretaria técnica del nuevo Consejo de Cardioncología. “De ahí la necesidad de crear un nuevo consejo multidisciplinario, con la misión de unificar criterios y trabajar en forma conjunta con una mirada distinta hacia el paciente oncológico” agrega la también vocal del Comité Científico SAC 2017/18.
“No todos los cardiólogos estamos preparados para tratar médica y psicológicamente a estos pacientes”, reconoce Palacios. “Por eso es imprescindible el enfoque multidisciplinario y poder brindar soporte científico desde el Consejo a través de ateneos, reuniones mensuales, discusión de casos clínicos, disertaciones sobre tratamientos y simposios, asesorados por oncólogos y hematólogos”, señala la ecocardiografista del Hospital Álvarez.
Riesgo aumentado
La relación entre el corazón y el cáncer es bidireccional. Muchos de los factores de riesgo cardiovascular (como el tabaco, la obesidad y el sedentarismo) también lo son para algunas enfermedades oncológicas y deberían ser tomados en cuenta a la hora de disminuir el riesgo de los pacientes.
El 20% de los pacientes oncológicos tratados puede desarrollar alguna afección cardiovascular, estima Santos. Aunque desde la década del 70 se sabe que las antraciclinas pueden generar cardiomiopatías, la cardiotoxicidad de las nuevas drogas oncológicas es un tema de creciente preocupación entre los especialistas. Se sabe que el anticuerpo monoclonal trastruzumab, por ejemplo, aumenta la sobrevida de las pacientes con cáncer de mama HER-2 positivo al mismo tiempo que aumenta significativamente la disfunción ventricular izquierda (se observa en hasta el 27% de los pacientes, según un estudio de 2001). A futuro, el problema puede ser mayor. “Hay más de 600 tirosina-quinasas en desarrollo, muchas de las cuales afectan el sistema cardíaco o vascular, mientras que las nuevas inmunoterapias aumentan el riesgo de miocarditis”, advirtió recientemente Marielle Scherrer-Crosbie de la Universidad de Pennsylvania, en el Journal of the American College of Cardiology.
Además de la disfunción ventricular asintomática, es importante el manejo de las arritmias, la hipertensión maligna, el espasmo coronario, las trombosis y las miocarditis, así como de otras complicaciones de la radioterapia y la quimioterapia. El uso de imágenes ecocardiográficas tridimensionales y de resonancia magnética demanda nuevos conocimientos a la hora de evaluar a pacientes oncológicos. Además, las intervenciones percutáneas y la anticoagulación exigen una cuidadosa indicación debido a la trombocitopenia y la supresión de la médula ósea que sufren estos pacientes.
Los especialistas advierten que las personas que fueron tratadas por cáncer en la infancia tienen 3 veces más riesgo de desarrollar un trastorno cardiovascular 30 años después. Las mujeres también tienen más riesgo que los hombres. De hecho, la American Heart Association (AHA) emitió un comunicado a principios de año en el cual advierte sobre el riesgo cardiovascular que enfrentan las pacientes con cáncer de mama. Si bien 1 de cada 3 mujeres muere por causas cardiovasculares y 1 de cada 30 por cáncer de mama, las especialistas de la AHA subrayan que en las mujeres postmenopáusicas, el riesgo de mortalidad atribuible a causas cardiovasculares es mayor en sobrevivientes de cáncer de mama que en quienes no tienen antecedentes de esta neoplasia. El mayor riesgo se manifiesta alrededor de 7 años después del diagnostico de cáncer de mama. En cuanto al cáncer de endometrio, entre 5 a 10 años después del diagnóstico, 25,7% de las mujeres sobrevivientes desarrollan una enfermedad cardiovascular, según un reciente estudio.
Fuente: L. Mehta et al. Circulation. 2018.
Prevención
¿Cómo prevenir los problemas cardiovasculares en pacientes oncológicos o mitigar la cardiotoxicidad de las drogas antineoplásicas? “Como primera medida, todos los pacientes deberían contar con una consulta cardiológica previa al tratamiento oncológico, para evaluar posible patología cardiológica subyacente”, afirma Karina Palacios.
En el reciente American Congress of Cardiology, se presentaron resultados sobre el efecto cardioprotector del lisinopril y el carvedilol en términos de reducción de la disminución de la fracción de eyección. Pero hay otros fármacos –incluso estatinas- que se están evaluando como cardioprotección en pacientes oncológicos. El dexrazoxane, por ejemplo, puede contrarrestar los efectos de ciertas antraciclinas, como la doxorubicina, pero en la Argentina generalmente no se utiliza.
“Los fármacos cardioprotectores hasta ahora no han mostrado un efecto contundente como estrategia de pre-medicación”, apunta Daniel Santos. “Como medida preventiva, todos los pacientes que reciben o han recibido doxorrubicina, entre otros fármacos antineoplásicos, deberían tener un control cardiológico. Cada paciente oncológico es diferente, por lo cual el seguimiento cardiológico debe ser individual”, subraya el cardiólogo de la SAC.
“Una de las intenciones del Consejo de Cardioncología es actualizar la bibliografía publicada por la SAC e introducirnos en el área de la investigación como grupo multidisciplinario”, informa Palacios. Por lo pronto, Santos anticipa que en 2019 el Consejo comenzará un curso anual destinado a iniciar y mejorar la formación en Cardioncología.
