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Malnutrición en insuficiencia cardíaca: mal pronóstico

Creado el 18 jun 2018
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Por Alejandra Folgarait

Malnutrición en insuficiencia cardíaca: mal pronóstico

El estado de malnutrición afecta hasta al 69% de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, pero pocas veces es tomado en cuenta como indicador del estado de la enfermedad y de su posible evolución. Un nuevo estudio británico confirma no sólo que la malnutrición es frecuente en pacientes ambulatorios sino que también es un factor de mal pronóstico independientemente del score que se utilice para definirla, de la función ventricular sistólica izquierda, de los niveles de péptidos natriuréticos circulantes e, incluso, del Índice de Masa Corporal (IMC).

La malnutrición puede ser disparada por anorexia, malabsorción secundaria a edema intestinal o hipercatabolismo, y se asocia generalmente con edad avanzada y fragilidad. Los pacientes con insuficiencia cardíaca suelen perder el apetito, lo que conduce muchas veces a caquexia. Generalmente, se utiliza el IMC, la albúmina sérica y el conteo de linfocitos para medir el estado nutricional de los pacientes. En los últimos tiempos, también se han desarrollado distintos scores para evaluarla.

Como la prevalencia de malnutrición en una población depende del score que se utilice para medirla, los investigadores del estudio publicado en JACC Heart Failure utilizaron el CONUT (Controlling Nutritional status), el GNRI (Geriatric Nutritional Risk Index) y el PNI (Prognostic Nutritional Index) para evaluar la mortalidad a un año y otros parámetros en una cohorte de pacientes ambulatorios. De los 3.386 pacientes con insuficiencia cardíaca registrados, 35% tenían fracción de eyección reducida, mientras que 65% tenían fracción de eyección normal. La mediana de edad fue de 75 años y 61% de los pacientes eran hombres.

A todos los pacientes se les hizo electrocardiograma, ecocardiograma y medición de NT-proBNP, urea, y otros marcadores en sangre. Además, los investigadores contaban con datos de peso y altura de cada paciente, y acceso a la historia electrónica completa desde el año 2000 al 2016 (período comprendido por el estudio).

Si bien los tres scores de malnutrición evaluados fueron capaces de predecir mortalidad al año, el GNRI fue el que arrojó el mejor valor predictivo. El empeoramiento de la malnutrición se asoció con peores resultados independientemente de la fracción de eyección ventricular. En verdad, la fracción de eyección reducida o preservada no influyó específicamente en la malnutrición según los scores PNI y CONUT. En cambio, según el GNRI, los pacientes con fracción reducida presentaban mayor prevalencia de malnutrición.

Respecto de la prevalencia de malnutrición moderada a severa, los investigadores encontraron 7% con el score GNRI, 8% con el PNI y 10% con el CONUT. Sólo 5% de los pacientes fueron definidos como “malnutridos” según los tres scores. Es interesante subrayar que tantos pacientes con sobrepeso como con bajo peso calificaron como malnutridos en este estudio. Sin embargo, los de menor peso fueron quienes tuvieron peores resultados en términos de mortalidad.

Los pacientes con niveles de NT-proBNP mayor a 4000 y con malnutrición moderada a severa mostraron una mortalidad particularmente alta al año (entre 37 y 57%, según el índice utilizado).

Según los autores encabezados por la cardióloga Shirley Sze, del Hospital Castle Hill, en Gran Bretaña, el fenotipo del paciente con insuficiencia cardíaca malnutrido incluye: edad avanzada, varón, clase funcional alta, movilidad reducida, anemia, fibrilación auricular, disfunción renal y bajo IMC.

Llamado de atención

“El estudio es interesante y, aunque ya conocíamos algunas de sus conclusiones, es importante porque subraya la importancia de tomar en cuenta el estado nutricional cuando evaluamos a pacientes con insuficiencia cardíaca”, señala Alfredo Hirschson Prado, director del Consejo de Insuficiencia Cardíaca de la SAC.

Hirschson aclara que usualmente los cardiólogos no utilizan scores para medir estado nutricional y sólo se guían por el Índice de Masa Corporal para evaluar a los pacientes. En este estudio, dice, los predictores con valor independiente de mortalidad fueron edad, sexo masculino, urea, NT-proBNP y clase funcional. “El IMC no mostró valor agregado a este modelo, como sí lo tuvieron los scores de malnutrición utilizados, por lo cual tendremos que replantearnos las herramientas que utilizamos para evaluar el estado nutricional en pacientes con insuficiencia cardíaca”, evalúa el director de la División Medicina del Hospital Rivadavia.

Graciela Gimeno, colaboradora del Área de Docencia de la SAC, subraya que la malnutrición, definida como la carencia de una nutrición apropiada -causada por no tener suficiente para comer, por no comer lo suficiente de los alimentos correctos o por no poder utilizar los alimentos ingeridos- es un tema que afecta cada vez más a la población general y, en particular, a los pacientes que padecen insuficiencia cardíaca.

En cuanto al estudio británico, Gimeno considera que “tiene el mérito de llamar la atención sobre un tema importante, que generalmente se subestima”. La consultora en Cardiología del Hospital Argerich agrega: “Impactan los altos índices de malnutrición registrados en este estudio, pero se debe analizar en el contexto de la población seleccionada”.

Según Gimeno, las limitaciones del estudio son las siguientes: se hizo sobre una población añosa, mayor a la que se observa en los consultorios de insuficiencia cardíaca y cuya mortalidad podría haber estado vinculada a otras patologías; se analizan poblaciones con características diferentes, dado que el 65% de los incluidos tenía disfunción diastólica; el ingreso de los pacientes al estudio se relacionó con Fey <40% o NT-proBNP >125 ng/l, pero hay distintas causas que pueden elevar el NT proBNP no relacionadas con la insuficiencia cardíaca.

“En el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica la malnutrición debe ser tenida en cuenta”, finaliza la cardióloga de la SAC. “Estos pacientes tienen múltiples comorbilidades que ameritan un enfoque multidisciplinario, que debe incluir un nutricionista que contemple a todas (diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, hiperuricemia, entre otras) y las característica particulares de cada paciente”.

Malnutrición en insuficiencia cardíaca: mal pronóstico
Fuente: JACC Heart Failure. 2018.