Documento de posición Sociedad Argentina de Cardiología – Fundación Cardiológica Argentina: Enfermedad Cardiovascular en tiempos de COVID-19

Tabla de contenido

Resumen

  • Las medidas de aislamiento y el mensaje al pueblo argentino han sido efectivas en reducir la propagación del COVID-19. 
  • Existen crecientes reportes de menos consultas y realización de procedimientos cardiovasculares en regiones afectadas por la pandemia (tanto en Argentina como en el resto del mundo). También se observó un incremento marcado de la mortalidad total en varios países durante la pandemia que no se explica totalmente por el virus, evidencia de que está aumentando la mortalidad de otras enfermedades
  • La enfermedad cardiovascular (ECV) (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca) lidera el ranking en muertes, ya sea a nivel global como en Argentina (100.000 muertes anuales, 280 muertes por día), como así también en años perdidos de vida ajustados por discapacidad. 
  • Creemos imperiosa la necesidad de informar a la sociedad y a las autoridades sanitarias que existirá un incremento marcado de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares debido al mal control clínico, a la postergación y la no realización de procedimientos no invasivos (estudios de imágenes) e invasivos (cateterismos diagnósticos y terapéuticos), cirugías, que han demostrado reducir la morbimortalidad en estos pacientes. 
  • Presentamos un protocolo para darle continuidad a la atención de los pacientes con enfermedad cardiovascular reduciendo al mínimo posible la propagación del virus. 
  • Presentamos un plan de implementación. 

Racionalidad de un plan de acción para dar continuidad a la atención de pacientes con problemas cardiovasculares

A fines de 2019 se inició la pandemia relacionada con el  SARS-CoV-2, con propagación a nivel global durante el primer trimestre del año 2020. El COVID-19 ha causado un colapso del sistema de salud en diferentes regiones del mundo, lo que motivó la toma de medidas preventivas en el resto de la población promovida por las autoridades sanitarias. Las medidas implementadas, tales como distanciamiento social y cierre de la actividad laboral,  han sido efectivas en reducir la propagación del virus. Pero, paralelamente, han generado la cancelación de consultas y procedimientos médicos, lo cual puede tener daños colaterales en los pacientes con otras enfermedades pre-existentes, o en aquellos susceptibles a desarrollarlas. 

Creemos que es oportuno informar precozmente a la sociedad y a las autoridades sanitarias que demorar, reducir la intensidad o dejar de cumplir con las medidas de prevención y tratamiento que han demostrado beneficio en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV), va indefectiblemente a causar mayor mortalidad.

Algunos datos epidemiológicos

La ECV es la primera causa de muerte global. Se estima que cada año mueren 18 millones de personas por esta causa, representando el 31.8% del total de todas las muertes. También representa la mayor carga de enfermedad definida por años de vida perdidos ajustados por discapacidad (DALY), con 4,800 DALY por cada 100.000 habitantes. 1

A pesar de que la carga de ECV aumenta año a año, ésta va decayendo cuando se contempla el envejecimiento global de la población. En otras palabras, se estima que las intervenciones basadas en la evidencia que se implementan (como modificaciones del estilo de vida, medicamentos, e intervenciones quirúrgicas y  por catéteres) se están traduciendo en un mejor control de la carga global de enfermedad por ECV.2

Desde 1990 a 2013, se redujo la mortalidad por ECV un 22% (376 a 293 por 100,000 habitantes), lo que hoy sería equivalente a deducir que en 2019 se han salvado cerca de 4 millones de vidas.2 Un sistema deficiente, en el cual los pacientes no consultan o no se les da prioridad de atención por culpa de la pandemia, se comportará como un retroceso en estos avances y causará un incremento prevenible de muertes por ECV.2

Evidencia objetiva de que ha disminuido el tratamiento adecuado de la ECV

En España, se ha detectado una caída del 40% de la utilización de angioplastia coronaria en pacientes con infarto agudo de miocardio (tratamiento estándar) y un 80% en procedimientos de cardiopatía estructural durante la pandemia (por ejemplo, estenosis aórtica severa). 3 A esto se le agregan múltiples reportes en medios periodísticos, incluyendo una caída de 38% de las angioplastias primarias (para infarto en curso), con un consecuente incremento de gran magnitud en los paros cardíacos fatales en los domicilios en la ciudad de Nueva York.4

La infrautilización de intervenciones que han demostrado beneficio clínico se traducirá en un incremento de la mortalidad. Por ejemplo, se ha observado en ciertas regiones de Europa un incremento de la mortalidad total al doble o triple, superior a la adjudicable por COVID-19. Si bien esto puede darse por testeo insuficiente, la mayoría de los pacientes que fallecen lo hacen en el medio hospitalario, donde la mayoría han sido testeados. Por lo tanto, este incremento desmedido de la mortalidad puede ser una evidencia indirecta de peor manejo de las urgencias o emergencias no relacionadas al COVID-19.5

Factores que afectan la menor atención de los pacientes cardiovasculares:

  1. Preocupación de los pacientes respecto de consultar por temor a contagiarse el virus. 
  2. Preocupación de los pacientes por tener problemas legales al movilizarse hasta el hospital para consultar.
  3. Cancelación de agendas médicas por aislamiento obligatorio.
  4. Personal de salud considerado población de riesgo para COVID-19 bajo licencia mientras dure la pandemia. 
  5. En las resoluciones, quedan dudas sobre  qué procedimientos o qué consultas estarían justificadas a realizarse.
  6. Instituciones médicas polivalentes (públicas y privadas) que desvían recursos para poder contener el posible colapso sanitario.

La calidad y el acceso a la salud son esenciales para disminuir la mortalidad de la ECV

Los países de medianos y bajos ingresos poseen entre 3 y 6 veces más riesgo de presentar enfermedad cardiovascular fatal que los países de altos ingresos, respectivamente.6 Si bien este incremento del riesgo está asociado a diferencias socio-culturales, la integridad y acceso a la salud es probablemente el mayor contribuyente de este exceso de eventos cardiovasculares fatales. Se cree que la calidad y el acceso a la salud están estrechamente relacionados con la reducción de ECV observada en las últimas décadas.7


Si bien estamos en una etapa temprana de la pandemia, ya existe evidencia indirecta de que la desatención de la ECV está causando un incremento objetivo de la mortalidad. Se observó un incremento de mortalidad total en ciertas regiones de España, Italia y Europa por encima de lo esperado por la pandemia COVID-19.5

Estado de la ECV en Argentina:

En 2017 fallecieron más de 97,000 personas por afecciones cardiovasculares, liderando el ranking del total de las causas de muerte con 28.5%.8 Al focalizarnos en los años de vida perdidos (entre los 30 y 70 años), la enfermedad cardiovascular es responsable de la mayor cantidad de muertes prematuras (35% en hombres y el 28% en las mujeres, primera causa en ambos sexos).

Desde el año 2000 al 2010, en la Argentina se redujo la tasa de mortalidad cardiovascular en hombres un 22% (de 271.4 a 211.6 por cada 100.000 habitantes). Según el estudio del  ¨Global Burden of Disease¨ (GBD), esta reducción de mortalidad se adjudica mayoritariamente a una mejora en la calidad y el acceso a la salud. Un sistema donde los pacientes tienen preocupaciones que lo inducen a no consultar (ya sea para sus problemas crónicos o, incluso, por síntomas de descompensación), o no se prioriza la atención por la situación actual, causará un incremento prevenible de muertes por  ECV.

Propuestas de implementación de un proceso de continuidad de atención cardiovascular

Lo dividiremos en medidas para el sistema de atención, estudios/tratamientos y medidas de difusión a la población.

I. Medidas para el sistema de atención de la salud

Objetivo a lograr: Garantizar la atención cardiovascular con la menor posibilidad de contagio  hacia los pacientes y los profesionales de la salud.

Los contactos presenciales del paciente con el sistema de salud serán realizados bajo normas especiales de bioseguridad que reduzcan al mínimo el riesgo de contagio por COVID-19. Este aspecto deberá contemplar diferentes escenarios

Consultas por guardia a las instituciones

a. En el traslado de los pacientes en emergencia por sus familiares, facilitar  una línea telefónica especial para la autorización del traslado y la coordinación con vías rápidas en autopista o avenidas, liberando los controles.

b. Separación de los circuitos de atención de pacientes para consultas por guardia en dos: sectores de sospecha de posible infección y sectores para patologías generales con baja sospecha. Esta separación comprende también los circuitos de circulación de los pacientes y los sectores de internación.

c. Aún en los sectores No COVID, durante la pandemia todo paciente nuevo debe ser considerado potencialmente infectado a los fines de las precauciones para el personal de salud, siguiendo las normas de infectología (sistemas de protección personal, camisolines, etc.).

e. Aún en los sectores No COVID, debe extremarse la limpieza de todas las superficies con las que tomó contacto  el paciente (sillas, puertas, ecógrafos, estetoscopios, camilla, etc.) así como también debe implementarse la rutina del uso de barbijo para pacientes, familiares, médicos y enfermeros.

Consultas programadas o fuera de la urgencia o emergencia

a. Fomentar la telemedicina a través de consultas virtuales, las que deben ser reconocidas como un verdadero acto médico con todas sus implicaciones: responsabilidad legal, recetas virtuales y retribución. 

b. Autorizar el funcionamiento de consultorios ambulatorios de las especialidades para las circunstancias que requieran la evaluación clínica presencial.

c. Facilitar la asistencia de los pacientes,  dándoles autorización   a trasladarse, junto con un solo familiar en lo posible, por mecanismos simples validados por los profesionales (permiso virtual).

d. Facilitar el acceso a la medicación, particularmente en los pacientes sin cobertura.

Consultas a los sistemas de emergencia

a. Las ambulancias y sistemas de emergencia deben segmentar por triage los llamados en pacientes potencialmente COVID o no COVID.

b. Mientras dura la epidemia, el personal de salud debe contar con material de protección para evitar el contagio independientemente del motivo del llamado, y seguir las normas pautadas para la atención.

c. En el caso de las consultas cardiovasculares, las ambulancias deben estar provistas de electrocardiógrafos para evaluar si se trata de un cuadro coronario agudo u otros cuadros de emergencia.

d. La derivación debe orientarse hacia las instituciones del sistema de cobertura que cuenten con los recursos para la asistencia de alta complejidad del cuadro, independiente de la proximidad.

e. El ingreso de los pacientes cardiovasculares deberá segmentarse siguiendo el circuito No COVID.

II Estudios y procedimientos

Objetivo  a lograr: 
No postergar tratamientos o estudios cardiovasculares necesarios debido a la pandemia, sino realizarlos con estrictas normas de protección.

En la medida en que la actual circunstancia se mantenga, con las Unidades de Cuidados Intensivos Cardiovasculares semi-ocupadas, no deberían postergarse cirugías programadas cardiovasculares, procedimientos endovasculares por hemodinamia ni procedimientos electrofisiológicos.

Tests para COVID

Debe incrementarse el uso de tests diagnósticos todo lo que sea posible.

Debe realizarse hisopado a los pacientes internados en Unidad Coronaria, a los que presenten insuficiencia cardíaca, a los que tengan que ser sometidos a una cirugía cardíaca y a todos aquellos que requieran maniobras potencialmente productoras de aerosoles.

Una medida que debe evaluarse es el incremento del testeo sistemático del personal de salud, en la medida en que se cuente con los recursos.

III Comunicación a la población

 

Objetivo a lograr: 
Evitar la gran autolimitación de la consulta de la población a través de la información de que se cuenta con los circuitos y recursos adecuados para la asistencia segura de las patologías No COVID.

Las autoridades deberán comunicar a la población cómo manejarse frente a diferentes problemas de salud que pueden constituir una emergencia grave, como el caso de las enfermedades cardiovasculares y neurológicas agudas.

  1. Recordar los problemas cardiovasculares que implican la necesidad de consultas por urgencia al sistema de emergencias o a las guardias.
    • Dolor de pecho/opresión en el pecho/brazo izquierdo.
    • Dolores súbitos persistentes por varios minutos, nuevos, en dorso o abdomen.
    • Falta de aire.
    • Síncope, pérdida de conocimiento.
    • Edemas nuevos (piernas hinchadas).
    • Palpitaciones nuevas.
    • Dolor súbito con cambio de color o temperatura en los miembros inferiores.
    • Pérdida de fuerza o sensibilidad en alguna parte del cuerpo.
  1. Comunicar a la población lo enunciado en las estrategias para la atención cardiovascular

a. Que las emergencias están segmentadas, con la mayor garantía de no contagiar.

b. Que las instituciones se encuentran segmentadas por sectores COVID- No COVID para la atención de todas las patologías.

c. Que los Servicios cardiovasculares brindan todas las prestaciones de moderada y alta complejidad frente a la demanda de problemas que no deben postergarse.

d. Toda otra información que facilite la consulta cardiovascular.

 

Conclusiones

  • La enfermedad cardiovascular está subdiagnosticada y subtratada,  con la consecuencia potencial de un incremento de la mortalidad.

  • Si bien el problema es multicausal, el temor a concurrir a la consulta médica o instituciones por el riesgo de contagio y la cuarentena, además de las dificultades en el traslado, la dificultad operativa y la reprogramación de casos electivos pero de alto riesgo, son las causas más importantes.

  • Las principales medidas propuestas son :
    1. Garantizar atención cardiovascular libre de contagio.
    2. Traslado facilitado de pacientes a consulta y procedimientos.
    3. Separación precisa de atención COVID – No COVID.
    4. Autorizar el funcionamiento de consultorios (manteniendo teleconsulta).
      Sistemas de emergencia con triage, electrocardiógrafo y elementos de protección adecuados en ambulancias.
    5. No postergar tratamientos o estudios cardiovasculares sino realizarlos con estrictas normas de seguridad.
    6. Procedimientos rápidos implican estadías cortas.
    7. Flexibilizar y aumentar todo lo posible el uso de tests según se cuente con mayor disponibilidad.
    8. Comunicación efectiva y continua a la población.
1 Roth GA, Abate D, Abate KH, Abay SM, et al. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018;392:1736–1788. 

2 Roth GA, Huffman MD, Moran AE, Feigin V, Mensah GA, Naghavi M, Murray CJL. Global and regional patterns in cardiovascular mortality from 1990 to 2013. Circulation 2015;132:1667–1678 

3 Rodríguez-Leor. Impacto de la pandemia de COVID-19 sobre la actividad asistencial en cardiología intervencionista en España. Rev Esp Cardiol. DOI: https://doi.org/10.24875/RECIC.M20000120 

4 Garcia S, Albaghdadi MS, Meraj PM, Schmidt C et al. Reduction in ST-Segment Elevation Cardiac Catheterization Laboratory Activations in the United States during COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol 2020. https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109720349135. Accessed April 12, 2020. 

5 https://www.economist.com/graphic-detail/2020/04/03/covid-19s-death-toll-appears- higher-than-official-figures-suggest. 

6 Yusuf S, Rangarajan S, Teo K, et al. Cardiovascular risk and events in 17 low-, middle-, and high-income countries. N Engl J Med 2014;371:818–827. 

7 Barber RM, Fullman N, Sorensen RJD et al. Healthcare access and quality index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990-2015: A novel analysis from the global burden of disease study 2015.  Lancet 2017;390:231–266. 

8 Estadísticas de mortalidad, Argentina. https://www.argentina.gob.ar/salud/instituto-nacional-del-cancer/estadisticas/mortalidad.

Comité de Redacción

Dr. José L. Navarro Estrada
Presidente Sociedad Argentina de Cardiología Hospital Italiano de Buenos Aires 

Dr. Alejandro Hershson
Presidente-Electo Sociedad Argentina de Cardiología Fundación Favaloro 

Dr. Héctor Deschle
Vicepresidente 1° Sociedad Argentina de Cardiología Diagnóstico Maipú 

Dr. Jorge Tartaglione
Presidente Fundación Cardiológica Argentina Hospital Churruca Visca 

Dr. Carlos Tajer
Jefe de Cardiología Hospital El Cruce 

Dr. Álvaro Sosa Liprandi
Jefe de Cardiología Sanatorio Güemes 

Dr. Simón Salzberg
Jefe de Cardiología Hospital Fernández 

Dr. Rubén Kevorkián
Jefe de Cardiología Hospital Santojanni 

Dr. Juan Gagliardi
Jefe División Cardiología Hospital Gral. de Agudos Dr. Cosme Argerich 

Dr. Marcelo Trivi
Jefe Cardiología Clínica Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA)

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