El RAPID WATER FLOW es un estudio en fase 3, abierto, multicéntrico y prospectivo, de la precisión de la PET con 15O-agua para detectar lesiones obstructivas en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. Incluirá el uso de un sistema automático para producir, dosificar e inyectar 15O-agua (el “P3 MT-100”) e inscribirá a aproximadamente 215 personas con sospecha de enfermedad coronaria en 10 sitios de América del Norte y Europa. El criterio de valoración principal es la sensibilidad y especificidad diagnóstica del PET con 15O-agua, contrastandolo con la angiografía coronaria invasiva (ICA) con FFR o iFR para determinar la estenosis que limita el flujo, o la angiotomografía coronaria (CCTA) para descartar enfermedad.
El PET con 15O-agua y la prueba ICA (con FFR o iFR) o CCTA deben completarse dentro de un plazo de 30 días.
Los individuos incluidos pueden ser inscritos a través de diferentes vías:
Los criterios de valoración de eficacia primarios del estudio son la sensibilidad y la especificidad del PET con 15O-agua para la detección de EAC significativa. El estándar de referencia utilizado en este estudio es la presencia de EAC clínicamente significativa evaluada por ICA con FFR o iFR para la estenosis del 40-70%, o CCTA. La enfermedad coronaria se define de la siguiente manera:
- Enfermedad positiva: ICA con una estenosis >70%, ó FFR <0,80 en cualquier segmento arterial coronario con estenosis >40% pero ≤70%, ó iFR <0,89 en cualquier segmento de una arteria coronaria con estenosis >40% pero ≤70%.
- Enfermedad negativa: ICA que no muestra estenosis >40%, ó estenosis intermedia (40-70%) o más grave con un FFR >0.8 o iFR >0,89, ó CCTA con arterias coronarias normales o estenosis <25%.
Los criterios de inclusión del estudio son edad >18 años, consentimiento informado, haber sido remitido para una ICA directamente o después de pruebas no invasivas (SPECT o PET, ecografía de estrés, CCTA, ETT), ICA con estenosis >40% pero ≤ 70% y necesidad de FFR o iFR, angio-TC con coronarias normales o EAC mínima (estenosis inferior a <25%).
Los criterios de exclusión del estudio son imposibilidad para someterse a los estudios de imágenes, personas con enfermedad cardiaca conocida (infarto, revascularización previa, cardiopatía isquémica crónica, MHO, amiloidosis, disfunción ventricular izquierda, valvulopatía mitral o aórtica moderada o severa), individuos con contraindicación para pruebas de estrés con adenosina (EPOC, ASMA, BAV de 2do o 3er grado sin marcapasos), claustrofobia, uso de drogas vasodilatadoras.
Los individuos se someterán a PET en reposo y bajo estrés vasodilatador con adenosina, utilizando 15O-agua (aprox 10 mCi tanto para el reposo como para el estrés). Las imágenes comenzarán justo antes de la administración de 15O-agua en reposo y durante el estrés y continuará durante 4 minutos. Se utilizará TC para la corrección de la atenuación.
Procesamiento y análisis de imágenes: Un MBF de estrés superior a 2,30 ml/min/g se considerará que no limita el flujo, incluso en presencia de heterogeneidad visual. Las regiones con MBF por debajo de este valor se evaluarán para determinar la presencia o ausencia de defectos regionales del flujo sanguíneo en el análisis visual, así como la extensión y gravedad de la reducción de MBF en los otros segmentos del ventrículo izquierdo.
Estas puntuaciones se dicotomizarán en PET negativo (normal) y positivo (isquemia, necrosis o necrosis con isquemia) y se establecerá:
- EAC negativa:
- Imágenes de flujo homogéneo (PET negativo), con valores cuantitativos normales de MBF.
- Presencia de heterogeneidad visual, pero asociada con valores cuantitativos normales de MBF.
- Imágenes homogéneas de flujo sanguíneo con valores difusos de MBF < 2,3 ml/min/g. Como es probable que este resultado no se deba a la enfermedad coronaria obstructiva epicárdica focal, se llamará negativo para la enfermedad coronaria epicárdica.
- EAC positiva:
- Imágenes visualmente anormales del flujo sanguíneo (PET positivo) asociadas con valores cuantitativos anormales del flujo sanguíneo (<2,3 ml/min/g) en al menos dos segmentos contiguos dentro de esa región.
¿Cuáles serán los aportes de este trabajo? Hasta la fecha, los estudios que han utilizado PET con 15O-agua para determinar o excluir enfermedad coronaria epicárdica obstructiva, han demostrado una alta precisión, aunque fueron realizados en un solo centro y en pacientes de menor riesgo que los que habitualmente se refieren para este tipo de pruebas.
El ensayo RAPID WATER FLOW probará la realización de esta prueba en un entorno multicéntrico e incluirá tres características novedosas:
- En primer lugar, incluye el uso de FFR e iFR en estenosis intermedias.
- En segundo lugar, incluye el uso de CCTA para definir la ausencia de estenosis angiográfica significativa. En ensayos anteriores, el requisito de una evaluación angiográfica invasiva ha limitado el número y tipo de pacientes que se pueden incluir en un trial así.
- Por último, incluye dos nuevas tecnologías que permiten llevar el 15O-agua a la clínica; contará con el uso de un nuevo dispositivo para la producción y dispensación de 15O-agua en el punto de atención. La tecnología permite la conversión del gas 15O en 15O-agua junto al equipo PET y la infusión directa del radiotrazador, lo que permite la disponibilidad del trazador bajo demanda y la reducción de la exposición a la radiación. Estos avances tecnológicos ayudarán a superar las barreras para la adopción clínica del 15O-agua como radiotrazador de perfusión miocárdica en los centros hospitalarios con la disponibilidad de un ciclotrón in situ.
En resumen, el ensayo RAPID WATER FLOW proporcionará evidencia ampliada que respalde el valor del 15O-agua para valorar el flujo miocárdico en PET/CT. La validación y la posible aprobación de este trazador ampliarán las opciones radio farmacéuticas disponibles para el campo de rápido crecimiento de imágenes de perfusión por PET/TC miocárdica.
Bibliografía: Di Carli MF, Gormsen LC, Chareonthaitawee P, et al. Rationale and design of the RAPID-WATER-FLOW trial: Radiolabeled perfusion to identify coronary artery disease using water to evaluate responses of myocardial FLOW. J Nucl Cardiol. 2024 Jan;31:101779. doi: 10.1016/j.nuclcard.2023.101779. Epub 2023 Dec 5. PMID: 38215598.
