La patología cardiovascular es la principal causa de muerte para ambos sexos en occidente, existiendo diferencias en cuanto a síntomas, fisiopatología, formas de presentación y respuesta al tratamiento entre ambos. La evidencia muestra que, en la mujer existe subdiagnóstico de la enfermedad cardiovascular y que, incluso, cuando se diagnostica el tratamiento suele ser subóptimo. Por otra parte, la propia mujer muestra un menor reconocimiento de los síntomas, menor alarma de gravedad y retraso en la consulta médica. Los motivos que explican esta realidad son múltiples y complejos. La mujer se encuentra sub representada en todas las líneas de investigación por lo cual los datos publicados sobre la enfermedad cardiovascular y la respuesta a la terapéutica representan el perfil masculino operando como un sesgo sobre la paciente mujer para los profesionales de la salud. Además, la enfermedad cardiovascular suele manifestarse de un modo diferente en las mujeres e incluso puede aparecer más tardíamente debido al efecto protector que ejercen los estrógenos durante la fase reproductiva de sus vidas. Al llegar a la menopausia, el riesgo cardiovascular se equipara rápidamente al de los hombres1
Esto se explica por las variadas funciones que ejercen los estrógenos a través de sus distintos receptores, entre los que son más conocidos los relacionados con la síntesis hepática de lípidos y con la función endotelial. Regulan, además, otros múltiples factores relacionados con la salud cardiovascular: disminución de la hipertrofia ventricular, angiogénesis, vasodilatación, función mitocondrial y reducción del stress oxidativo3.
En esta etapa natural de la vida, se produce un profundo descenso de las concentraciones circulantes de estrógenos, que induce síntomas psico y somáticos, que se engloban en lo que llamamos Síndrome Climatérico o Transición a la Menopausia. Existen dos aproximaciones farmacológicas para ayudar en esta transición, no excluyentes, tratamiento hormonal y no hormonal, y que deben indicarse en caso de sintomatología y en ausencia de contraindicación, asociado a un adecuado asesoramiento en cuanto a estilo de vida saludable.
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL: CARDIOLOGÍA Y GINECOLOGÍA TRABAJANDO JUNTOS
Sobre el tema encontramos un gran cuerpo de evidencia acumulada desde 1940 y que nos ha ido demostrando cuáles son sus beneficios, sus riesgos, en qué momento iniciarla, en quiénes y de qué forma.
La terapia hormonal ha demostrado ser la más efectiva para el control de los síntomas vasomotores y la atrofia urogenital del Climaterio; así como en la prevención de osteoporosis. Se instaura un tratamiento combinado (estrógeno-progestina) en mujeres con útero con menopausia precoz o síntomas que no remiten con tratamiento no hormonal. Esta combinación demostró no acarrear un riesgo aumentado de carcinoma de endometrio como el uso de estrógenos exclusivamente. Esta última opción, se reserva para aquellas mujeres que han sido sometidas a una histerectomía.
Los beneficios reportados abarcan esferas muy variadas, con menor tasa de fracturas durante el tratamiento. Sabemos que existe un efecto cardioprotector con bajas dosis de terapia estrogénica, preferiblemente por vía transdérmica, ya que se evitaría el pasaje hepático (se logran dosis más bajas y disminuir la hipertrigliceridemia y el riesgo tromboembólico), indicada inicialmente ante la menopausia precoz.
En contraposición, se observó una mayor incidencia de sangrado vaginal, incontinencia urinaria, demencia, accidente cerebrovascular, carcinoma de endometrio y cáncer de mama.
A la fecha, no existe evidencia de que el uso de tratamientos hormonales reduzca el riesgo de mortalidad por causa cardiovascular.
La decisión de terapia Hormonal de Reemplazo debe individualizarse en todos los casos, reservarse para el período inmediato a la menopausia, e indicarse por menos de 5 años en total
En forma indirecta, ayudaría a controlar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) asociados al este período vital: obesidad visceral, dislipidemia, homeostasis glicémica.
Por otra parte, la evidencia de las décadas previas mostraba un aumento en el riesgo de Accidente Cerebro Vascular y en el de Eventos Trombo-embólicos. Este riesgo se observaba en mujeres mayores a 60 años, iniciando el tratamiento10 años después del último período menstrual o durante más de 10 años. En forma opuesta, ante menopausia prematura o quirúrgica, la TRH tiene un efecto beneficioso para la salud cardiovascular cuando se inicia en forma temprana2.
La menopausia, como el paso de los años, es inevitable. Pero es a nivel de los FRCV clásicos (tabaquismo, sobrepeso/obesidad, sedentarismo, dislgucemia, hipertensión arterial, etc) en etapas más tempranas de la vida, sobre los que una intervención oportuna y eficaz, logra tener un mayor impacto en cifras de morbimortalidad4.
Se debe enfatizar la importancia de monitorizar los FRCV en la edad media de la vida, este sería el momento crítico para que las estrategias de intervención tengan su mayor efectividad enpostergar la aparición de las complicaciones ateroscleróticas.
Bibliografía
- Ryczkowska K et al. Menopause an women`s cardiovascular health: is it really an obvious relationship? Arch Med Sci.2023;19(2):458-466.
- Khoudary SR, et al. Menopause transition and cardiovascular disease risk: implications for timing of early prevention: a scientific statetment from the American Heart Association. Circulation 2020; 142: 506-32.
- Stanhewicz AE, Sex Differences in Cardiovascular and Cerebrovascular Physiology, Disease, and Signaling Mechanisms. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2018 Dec 1; 315(6): H1569–H1588.
- Raj A, Chakole S, Agrawal S, et al. (August 16, 2023) The Impact of Menopause on Cardiovascular Aging: A Comprehensive Review of Androgen Influences. Cureus 15(8): e43569. doi:10.7759/cureus.43569
