Consejo de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas de Adulto
CERTEZAS
El Lupus neonatal (LN) es un sindrome clínico adquirido en fetos y recién nacidos de madres con anticuerpos antinucleares anti Ro y anti La que tienen pasaje transplacentarios a partir de la semana 12 de embarazo.
Estos anticuerpos desencadenan una respuesta inflamatoria que finaliza con daño tisular. Aún cuando solo 2% de los hijos de madres seropositivas presentarán manifestaciones cardiológicas, estas son las más temidas por su gravedad y muchas veces irreversibilidad. Este porcentaje aumenta hasta un 18% si existe antecedente de un hijo previo con afección cardíaca inmunomediada.
Dentro de las manifestaciones cardiológicas la más frecuente es la afectación del tejido de conducción con bloqueo aurículo ventricular (BAV) de diferente grado. Entre las manifestaciones extranodales se puede presentar con fibroelastosis endocárdica (FE) y/o miocardiopatía dilatada (MCPD) que pueden existir en forma aislada o asociadas a BAV, lo que empeora el pronóstico.
El BAV completo se presenta con mayor frecuencia entre la semana 18 y 24 del embarazo y tiene una alta morbi-mortalidad perinatal. Una vez instalado es irreversible, requiriendo la colocación de marcapaso (MCP) en el 70% de los paciente afectado, en su mayoría en estapas tempranas postnatales. El BAV completo se puede presentar de un momento a otro, con o sin BAV de menor grado previo a su instalación.
En el estudio “Preventive Approach To Congenital Heart Block with Hydroxychloroquine” (PATCH) la iniciación de Hidroxicloroquina (400mg/día) antes de la semana 10 demostró disminuir la recurrencia del BAV en embarazadas con antecedente de otro hijo con LN con afectación cardiológica.
CONTROVERSISAS
La mayor controversia en esta enfermedad se relaciona con el tratamiento de estos pacientes ante la deteción de afectación de la conducción o extranodal.
Se han propuesto entre otros fármacos, los corticoides no fluorados y las inmunoglobulinas endovenosas (IGEV) dada la naturaleza inflamatoria del proceso. Se han informado resultados contradictorios respecto a la mejoría o reversión del grado de BAV, de la evolución al hydrops y de la remisión de la disfunción miocárdica.
No parecería haber ninguna medicación que revierta el BAV completo una vez instalado. La utilización de los corticoides, las IGEV y los b-adrenérgicos estaría limitada a los casos más severos de inflamación miocárdica con el objetivo de aumentar el gasto cardíaco y la sobrevida de estos fetos. Sin embargo existen reportes donde no se observa mejoría de las complicaciones cardíacas no relacionadas con el nodo AV (FE, MCPD, Hydrops) ni reducción de la mortalidad o de la necesidad de MCP.
Se publicó “The PR Interval and Dexamethasone Evaluation” (PRIDE), en este estudio prospectivo no se demostró beneficio en el tratamiento con corticoides una vez establecido el BAV completo. Sin embargo, se ha visto regresión del hydrops y mejoría de la disfunción ventricular en presencia de fibroelastosis. En muchos centros se limitan a monitorear al feto con BAV de 3er grado en ausencia de hydrops y disfunción ventricular y se reservan el tratamiento con corticoides con o sin Inmunoglobulina G endovenosa en caso de aparticón de estos signos. Otros centros indican rutinariamente la Dexametasona desde el diagnóstico de la afección cardíaca hasta el nacimiento (8 mg/d por 2 semanas; 4 mg/d hasta las 28 semanas; 2 mg/d hasta el nacimiento). La American Heart Asociation recomienda su uso en BAV completo en ausencia de falla cardíaca con el fin de mejorar la sobrevida y disminuir el riesgo de MCPD (recomendación IIb/B), y sugiere suspenderlo si se presentan efectos adversos materno-fetales.
En el estudio PRIDE, se observó regresión con el uso de Dexametasona en algunos casos de BAV de 1er grado con signos de inflamación (ecogenicidad, insuficiencia valvular, disfunción miocárdica, derrames) pero no se evidenció progresión del mismo sin tratamiento, por lo que su utilización es discutida. Así mismo, se ha demostrado normalización de la conducción sin tratamiento y no se ha evidenciado progresión o aumento del riesgo de progresión a BAV de mayor grado en los BAV de 1er grado. Lamentablemente el BAV completo suele estar instalado al momento del
diagnóstico, y no suele presentar un patrón previo de progresión desde el BAV de 1er grado, donde podrían ser efectivos los corticoides. En muchos centros se limitan a monitorear a los fetos con BAV de 1er grado. La American Heart Asociation recomienda el uso de la Dexametasona en los BAV de 1er grado con signos de inflamación (recomendación Ilb/B). Otros centros inician tratamiento con corticoides en BAV 1er grado y es discontinuado si evoluciona a BAV completo y no hay evidencia de afectación extranodal. En caso de mantenerse estable o revertir a ritmo sinusal se debe evaluar el riesgo/beneficio de continuar con el tratamiento.
Otro estudio desprendido del PRIDE demostró incluso el escaso beneficio de los corticoides en los BAV de 2do grado, que suelen progresar a BAV completo a pesar del tratamiento. Sin embargo, se han documentado casos de reversión de BAV de 2do grado a ritmo sinusal por lo que se propone la utilización de Dexametasona es caso de BAV de 2do grado hasta la aparición de estudios con mayor nivel de evidencia. El objetivo es revertir a ritmo sinusal y se suspende la medicación en ausencia de respuesta o progresión a BAV de 3er grado siempre que no exista otra indicación (MCPD, hydrops, FE). Si existe respuesta se debe evaluar continuar hasta el fin del embarazo o hasta por lo menos la semana 26 que disminuye el riesgo de BAV completo.
Se requiere de estudios randomizados, con mayor número de pacientes, para concluir respecto al beneficio de la utilización de corticoides.
Así mismo, podría ser eficaz el uso de IGEV (1 g/kg cada 2–3 semanas), en combinación con la Dexametasona, en casos de BAV inmunomediado ya que podría mejorar la sobrevida en los casos con FE y disfunción miocárdica. Sin embargo, la evidencia aún es contradictoria.
También se puede administrar a la madre beta simpaticomiméticos cuando la frecuencia cardíaca es < 55 lpm o hay signos de disfunción miocárdica. El objetivo es incrementar la frecuencia cardíaca fetal. Se ha observado en algunos casos la mejoría del hydrops pero no se ha demostrado aumento de la sobrevida.
CONSENSOS
Los embarazos seropositivos requieren monitoreo semanal entre la semana 16 a 26 de embarazo y cada 2 semanas luego de la semana 26 y hasta la 34 y continuar los controles postnatales hasta el año de vida.
La adecuada planificación y seguimiento del embarazo son fundamentales, siendo la recomendación que el nacimiento se asegure en una institución de tercer nivel de complejidad.
El manejo de estos pacientes sigue siendo controversial. Es necesario tener protocolos para el seguimiento y tratamiento multidisciplinario de esta patología hasta tener estudios con mayor nivel de evidencia.
María Fernanda Biancolini
Cardióloga infantil y fetal MTSAC, secretaria técnica del Consejo de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas del Adulta “Dr. Rodolfo Kreutzer”
