Hipertensión enmascarada en niños y adolescentes sanos: ¿A quién pesquisar?

Comentario realizado por la Dra. Adriana Iturzaeta, médica pediatra, nefrología infantil y especialista en Hipertensión arterial del Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde (Argentina), sobre el artículo “Hipertensión enmascarada en niños y adolescentes sanos: ¿Quién debe someterse a pruebas de pesquisa?”, de los autores Seeman T, Šuláková Ty Stabouli S

El artículo original fue editado porCurr Hypertens Rep. 2023; 25(9): 231–242.

Comentario:

La revisión de este artículo se centra en la hipertensión enmascarada (HE) definida por presión arterial (PA) normal en el consultorio, pero elevada fuera del mismo. La prevalencia de HE varía en poblaciones pediátricas, siendo más alta en condiciones clínicas específicas como enfermedad renal crónica (ERC), obesidad, diabetes y post trasplante cardíaco. En niños sanos, las pruebas dedetección de HE son recomendadas solo bajo ciertas condiciones clínicas, como PA normal alta/elevada en el consultorio, antecedentes familiares positivos de hipertensión arterial (HTA)o los remitidos por sospecha de HTA.

Historia de la hipertensión enmascarada

•El término HE fue introducido por Thomas G. Pickering en 2002, para describir la elevación de la PA fuera del consultorio, a pesar de lecturas normales en el mismo.¹

•El primer estudio sobre HE en pediatría fue realizado en 2004 por el grupo japonés de Matsuoka et al.²

Definición de hipertensión enmascarada

Se define HE cuando la PA es normal en el consultorio, pero la PA es elevada fuera del mismo, durante el día y/o la noche durante la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) de 24 horas, incluyendo así también a los pacientes con hipertensión nocturna aislada (HNA)en la categoría de HE. ^1-5

Por lo tanto, la HE puede diagnosticarse mediante MAPA basándose en varios escenarios, entre ellos:

• Hipertensión diurna aislada
• Hipertensión nocturna aislada
• Hipertensión combinada diurna y nocturna

Cuando utilizamos ambos métodos de medición de la PA, es decir, PA en consultorio y MAPA, tenemos cuatro categorías de nivel de PA: normotensión, hipertensión, hipertensión de guardapolvo blanco e hipertensión enmascarada (Fig. 1).

Figura 1: Categorías de presión arterial basadas en los resultados de la presión arterial en el consultorio y fuera del consultorio

Métodos de medición de la presión arterial fuera del consultorio para el diagnóstico de hipertensión enmascarada^{6- 9}

• Para diagnosticar la HE se puede utilizar el MAPA o la monitorización domiciliaria de la presión arterial (MDPA).

• El MAPA parece ser el método recomendado para la medición de la PA fuera del consultorio sobre el MDPA en pediatría, debido a su mayor sensibilidad y valor predictivo positivo para el diagnóstico de HE.

Prevalencia de hipertensión enmascarada en diferentes poblaciones pediátricas^3-7-10-12

•La prevalencia de HE varía ampliamente (0-60%) según la población estudiada, la definición de HE utilizada y los métodos de medición de la PA fuera del consultorio (Tabla 1).

•Se destaca que la HE en pediatría es más prevalente ante condiciones clínicas de ERC, obesidad, diabetes y post trasplantes cardíacos.

•En niños aparentemente saludables con factores de riesgo (prematuridad, sobrepeso, diabetes e historial familiar de HTA)la prevalencia de HE alcanza el 9%, mientras que en aquellos sin factores de riesgo es baja (0-3%).

Tabla 1: La prevalencia de la hipertensión enmascarada en diferentes poblaciones pediátricas.

Consecuencias cardiovasculares de la hipertensión enmascarada^{5, 21-23}

•Existe asociación consistente entre HE y el aumento en el índice de masa ventricular izquierda (IMVI) y la hipertrofia ventricular izquierda (HVI).

•La persistencia de HE se asocia con mayor riesgo de IMVI durante el seguimiento.

•En poblaciones de alto riesgo como la ERC, la HE está relacionada con HVI.

Consecuencias renales de la hipertensión enmascarada^10-11

•Aunque hay poca información sobre la relación entre HE y daño renal en niños, en adultos se ha asociado a daño renal temprano, especialmente albuminuria.

•Necesidad de investigar si la HE se asocia con albuminuria en niños con hipertensión primaria.

Predictores de hipertensión enmascarada^8,24

Diversos factores pueden influir más en la PA ambulatoria que en la PA en el consultorio, contribuyendo así a la HE.

Los factores que aumentan el riesgo de HE en pediatría incluyen:

• Nivel de PA:
• PA en consultorio justo por debajo del percentil 95
• PA ambulatoria justo por encima del percentil 95
• Condiciones clínicas:
• Sobrepeso/Obesidad, apnea del sueño, diabetes o enfermedad renal crónica.
• Presencia de daño de órgano blanco
• Predictores Familiares/Estilo de Vida:
• Antecedentes familiares de HTA, género masculino, ingesta elevada de sodio en diabéticos, actividad física intensa o alteraciones del sueño.

Mecanismos patogénicos de la hipertensión enmascarada²⁵

•Los mecanismos de la HE no están completamente claros, pero se asocian con factores como la ingesta de sodio, retención de líquidos y ERC. Se destaca la necesidad de comprender estos mecanismos para desarrollar terapias efectivas.

Reproducibilidad de la hipertensión enmascarada²⁶

• Se requieren al menos dos mediciones de MAPA para un diagnóstico preciso de HE en pediatría.

Persistencia de hipertensión enmascarada y progresión a hipertensión sostenida^5-27-28

•La HE puede persistir alrededor del 18% en pediatría, con riesgo de progresión a HTAsostenida, particularmente durante la adolescencia con mayor frecuencia en varones.

Recomendaciones para la detección de hipertensión enmascarada en pediatría

Las recientes guías de HTA pediátrica europeas y americanas recomiendan realizar detección de HE ante ERC, diabetes tipo 1 y 2, obesidad, trasplantes de órganos sólidos, coartación de aorta reparada a partir de los 12 años de la cirugía, daño de órgano blanco y PA normal en el consultorio con respuesta hipertensiva durante el ejercicio.^6,7

Tabla 2: Indicaciones sugeridas por los autores para la detección de HE en población pediátrica sana

Manejo de la HE en pediatría

Las guías pediátricas carecen de recomendaciones específicas para el tratamiento de la HE.^6,7

Debido a que la hipertensión ambulatoria, ya sea junto con la hipertensión en el consultorio (hipertensión sostenida) o con la PA normal en el consultorio (HE), se asocia con un mayor riesgo cardiovascular y renal, los autores y otros investigadores considerana la HE como una condición clínica que justifica una mayor investigación (análisis de sangre, ecocardiografía y pruebas de albuminuria), seguimiento e intervención.⁴

Las intervenciones recomendadas incluyen medidas de estilo de vida, como reducción de peso, ingesta adecuada de sodio y ejercicio. A pesar de la falta de ensayos controlados aleatorizados en pediatría, se sugiere el tratamiento farmacológico en casos de daño orgánico, HTA secundaria, diabetes o HTA sintomática. No hay evidencia sólida de que el tratamiento farmacológico normalice la HE o mejore el perfil de riesgo cardiovascular en niños con esta condición. Ante la persistencia de la HE después de un año, a pesar de cambios en el estilo de vida, podría considerarse el tratamiento farmacológico, especialmente en casos con antecedentes familiares de HTA. La restricción de sal se sugiere como intervención primaria no farmacológica.^6,7,29

Tabla 3: Recomendaciones para el tratamiento de HE en población pediátrica

Conclusión

Los autores concluyen que la HE es una entidad relativamente nueva que conlleva un mayor riesgo de daño de órgano blanco y una progresión a largo plazo hacia HTA sostenida. Es prevalente en niños con factores de riesgo de HTA como obesidad o ERC. Por lo tanto, en niños con estas condiciones clínicas, la monitorización de la PA fuera del consultorio (idealmente mediante MAPA) debe realizarse regularmente incluso si la PA en el consultorio es normal para desenmascarar una posible HE. Por el contrario, la HE es rara en niños sanos con PA normal en el consultorio sin factores de riesgo de HTA y, por lo tanto, no se debe realizar MAPA en estos niños.

En resumen

El artículo proporciona una revisión exhaustiva de la literatura sobre la HE en pediatría, destacando la importancia de la evaluación clínica cuidadosa y brindando recomendaciones específicas para la detección y el manejo en la práctica pediátrica.

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