Witteles R, Reddy S, et al. ESC Cardio-Oncology Guidelines. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2023 Feb, 5 (1) 133–136.
https://doi.org/10.1016/j.jaccao.2022.10.008
Unos meses luego de la publicación de las nuevas guías de cardio-oncología de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), se dieron a conocer diversas opiniones.
Una de las más destacadas fue la publicada en JACC Cardio-Oncology -por Witteles y Reddy desde la División de Medicina Cardiovascular de Stanford, California, durante este año.
Para ellos queda claro que tanto el tratamiento clásico como actual contra el cáncer exceden a la clásica toxicidad evaluada como disfunción ventricular para abarcar todo el sistema cardiovascular.
Dos temas puntuales son tratados y comentados por los autores. En primer lugar, el tamizaje por biomarcadores, con cifras aún no estandarizadas. Las guías indican la monitorización de pacientes a través de ellos, solicitándolos en pacientes asintomáticos y de bajo riesgo, incluso teniendo en cuenta la escasa evidencia sobre el poder relativo de su positividad, como es el caso de la troponina. Ellos mismos publicaron sobre los falsos positivos para la detección precoz de miocarditis en relación con el tratamiento con inhibidores del punto de control inmunitario (por sus siglas en inglés: inmune checkpoint inhibitors) (1). En segundo lugar, en relación con las pautas sobre las imágenes, los autores señalan la cantidad de ecocardiogramas que deben solicitarse, en el seguimiento de drogas con perfil de bajo riesgo, sin antraciclinas, donde ya está demostrado que el riesgo de complicaciones es similar al de la población general (2). Entendiendo que es de buena práctica contar con un ecocardiograma basal, estas medidas, llevarían a un aumento de costos, recursos y tiempo, resultando poco aplicable.
Con relación a la intervención médica sobre el tratamiento para prevención primaria, hay estudios que demuestran resultados desde poco significativos hasta negativos para la toma de conducta activa (3, 4).
Por último, y en relación con la calidad de la evidencia, los autores señalan que de las 272 recomendaciones explícitas en las guías, el 76 % se apoyó en evidencia de nivel C, entre las recomendaciones de Clase I solo el 3% fueron respaldadas por evidencia de nivel A, y la mayoría por nivel C (5).
Sin embargo, concluyen que ésta es una guía en la que participaron más de 30 expertos de 13 países colaboradores, con recomendaciones claras, directas y concisas, teniendo en cuenta que son las primeras en esta área, sin contenido previo de estas características.
Comentario
Es un hecho que el campo de la cardio-oncología ha tenido un crecimiento exponencial en las últimas dos décadas, por lo que las guías de recomendación son necesarias. El enfoque principal es garantizar que los pacientes puedan completar su tratamiento sin cardiotoxicidad significativa con un seguimiento correcto. Estas guías armonizan la estratificación del riesgo inicial, las definiciones de toxicidad y abarcan recomendaciones para múltiples clases de terapias utilizadas en oncología y hematología en la actualidad.
Sin embargo, hay áreas de discordancia entre este documento con guías anteriores.
Sparano y Sahni señalan que el propósito del ecocardiograma en cardio-oncología es confirmar la disfunción cardíaca sintomática y detectar la disfunción asintomática, que requiere la interrupción o suspensión del tratamiento. En pacientes con cáncer de mama de bajo riesgo que reciben anti-HER2 sin antraciclinas, existe baja probabilidad de cardiotoxicidad y/o de iniciar una terapia cardioprotectora para justificar el gasto y una mayor frecuencia de monitoreo. Teniendo en cuenta que son recomendaciones derivadas de expertos, se observa gran diferencia entre las guías ESC 2022 y las recomendaciones ASCO 2016 para el monitoreo de estos pacientes. Éstas se resumen en la tabla (6). Está claro que el seguimiento estrecho de estos pacientes, de acuerdo con antecedentes cardiovasculares, drogas o radioterapia aplicada, marcará la utilización oportuna de estas herramientas.
Para finalizar, esta guía es un incentivo para que los investigadores generen nuevas evidencias que respalden algunas de sus recomendaciones y con ello lograr que los objetivos de estas pautas sean sostenibles.
| Comparación entre las guías ASCO 2016 y ESC 2022 para el monitoreo de pacientes que reciben terapia anti-HER2 | ||
| Guías ASCO | Guías ESC | |
| Electrocardiograma | Basal | Basal |
| Ecocardiograma Transtorácico | Bajo riesgo: Basal Alto riesgo: La frecuencia estará determinada por el juicio clínico y los antecedentes del paciente. | Bajo riesgo: Basal 3, 6, 9 y 12 meses, y cada 12 meses durante el seguimiento. (se podría reducir a c/4 meses si 3 estudios son normales) Alto riesgo: Basal 3, 6, 9, y 12 meses, y cada 12 meses durante el seguimiento |
| Dosaje de Troponina y Péptido Natriurético | No recomendado | Bajo riesgo (puede ser considerado): Basal 3, 6, 9, y 12 meses y 3 y 12 meses durante el seguimiento Alto riesgo (debe ser considerado): Basal 3, 6, 9 y 12 meses, y 3 y 12 meses durante el seguimiento. |
Extraído y modificado de Sparano J et al. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2023 Feb, 5 (1) 141–144.
ASCO: Sociedad Americana de Oncología Clínica
ESC: Sociedad Europea de Cardiología
HER2 = receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano.
Las guías de la ESC se refieren a la monitorización de la toxicidad cardiovascular en pacientes que reciben terapias dirigidas contra el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (anti-HER2) neoadyuvantes o adyuvantes para la enfermedad no metastásica o el primer año en enfermedad metastásica.
Según la ESC 2022, se recomienda la medición de péptido natriurético y/o troponina cardíaca en todos los pacientes con cáncer. Se debe considerar la medición inicial de troponina cardíaca en pacientes de riesgo bajo y moderado después de la quimioterapia con antraciclinas, pero antes de comenzar terapias dirigidas contra HER2 para la predicción del riesgo de toxicidad cardiovascular.
Bibliografía.
1. Waliany S, Neal JW, Reddy S, et al. Myocarditis surveillance with high-sensitivity troponin I during cancer treatment with immune checkpoint inhibitors. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2021;3:137–139.
2. Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al. Adjuvant trastuzumab in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2011;365:1273–1283.
3. Heck SL, Mecinaj A, Ree AH, et al. Prevention of Cardiac Dysfunction During Adjuvant Breast Cancer Therapy (PRADA): extended follow-up of a 2×2 factorial, randomized, placebocontrolled, double-blind clinical trial of candesartan and metoprolol. Circulation. 2021;143: 2431–2440.
4. Pituskin E, Mackey JR, Koshman S, et al. Multidisciplinary Approach to Novel Therapies in Cardio-Oncology Research (MANTICORE 101- Breast): a randomized trial for the prevention of trastuzumab-associated cardiotoxicity. J Clin Oncol. 2017;35:870–877.
5. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio- Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229–4361.
6. Sparano J, Sahni G, et al. The ESC Cardio-Oncology Guidelines. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2023 Feb, 5 (1) 141–144.
Comentario:
Servicio de Ecocardiografía Doppler, Stress, ETE, de Sanatorio Juncal de Temperley. Dr. L. Bujan.
