– Estudio FIRE: Revascularización Completa Guiada por Fisiología en Pacientes de Edad Avanzada con Infarto
Estudio prospectivo, aleatorizado, multicéntrico y abierto que incluyó pacientes de 75 años o más diagnosticados con un IAM con o sin elevación del ST, y enfermedad coronaria de vasos múltiples confirmada en la angiografía coronaria, con lesión culpable identificada.
Los participantes fueron aleatorizados a recibir ATC del vaso culpable únicamente o a estrategia de revascularización completa guiada por fisiología.
Se incluyeron 1.445 pacientes de 34 centros de Italia, España y Polonia. La edad media de la población era 80 años y el 36,5% eran mujeres.
Las lesiones no culpables se evaluaron con FFR y la revascularización se realizó con implante de stent con polímero biodegradable, liberador de sirolimus.
Una estrategia de revascularización completa guiada por fisiología se asoció a una reducción significativa del punto final primario (compuesto de muerte por cualquier causa, cualquier IAM, cualquier accidente cerebrovascular o revascularización coronaria guiada por isquemia a 12 meses de seguimiento) en comparación con la revascularización del vaso culpable (15.7% vs. 21%, HR 0.73, IC95%: 0.57-0.93, p=0.01).
El número necesario a tratar para prevenir la aparición de un evento de resultado primario fue de 19 pacientes.
El compuesto de mortalidad cardiovascular o IAM también fue significativamente menos frecuente en el grupo revascularización completa guiada por fisiología (HR 0.64, IC95%: 0.47-0.88).
El número necesario a tratar para prevenir una muerte cardiovascular o un IAM fue de 22 pacientes.
No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos en lo que respecta a eventos relacionados con la seguridad, combinación de lesión renal aguda asociada al contraste, ACV o sangrado (BARC tipo 3 o 5 ) en el mismo periodo de tiempo (HR 1.11, IC95%: 0.89-1.37, p=0.37).
Este es un estudio positivo que cambiará la práctica realizado en pacientes habitualmente excluidos de los estudios randomizados.
– Estudio ECLS-SHOCK:el uso de soporte extracorpóreo, ¿impacta sobre
mortalidad en pacientes con shock cardiogénico?
El uso de soporte vital extracorpóreo (ECLS, por sus siglas en Inglés) ha ido en aumento, sin evidencia de estudios randomizados que apoyen su uso.
El estudio ECLS-SHOCK, es el primer ensayo aleatorizado que evaluó el efecto del ECLS sobre la mortalidad en pacientes con IAM complicado con shock cardiogénico.
Incluyó a 420 pacientes con IAM y SC programados para revascularización temprana, ya sea quirúrgica o percutánea, en 44 centros de Alemania y Eslovenia. La edad media de los participantes era de 63 años, 19% mujeres. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a ECLS precoz más tratamiento médico habitual (grupo ECLS) o sólo a tratamiento médico habitual (grupo control).
No se observaron diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa a los 30 días entre el grupo ECLS y el grupo control (47.8% vs. 49%, RR 0.98, IC95% 0.80-1.19, p=0.81.)
La duración media de la ventilación mecánica fue mayor en el grupo ECLS: 7 días vs. 5 días.
El tiempo hasta la estabilización hemodinámica y las tasas de tratamiento renal sustitutivo fueron similares entre los grupos de tratamiento.
En lo que respecta a seguridad, el grupo ECLS presentó más frecuentemente sangrados moderados o graves (23.4% vs 9.6%, RR 2,44, IC95%: 1.50-3.95) y complicaciones vasculares periféricas que requirieron intervención (11% s 3.8%, RR 2.86, IC955: 1.31-6.25).
El autor presentó además un meta-análisis de los estudios con ECLS a la fecha, mostrando un efecto neutro en mortalidad. Este estudio cambiará la práctica.
– Estudio STOPDAPT-3: Una Estrategia Antitrombótica sin Aspirina en Angioplastia Coronaria
La eliminación de la aspirina del esquema de DAP tempranamente luego de la ATC podría entonces reducir los episodios hemorrágicos.
Es un ensayo clínico aleatorizado que evaluó la seguridad y eficacia de la monoterapia con prasugrel en comparación con un mes de DAP con aspirina y prasugrel luego de una ATC con implante de stents de cromo-cobalto liberadores de everolimus en pacientes estables o cursando un SCA. Incluyó 5966 pacientes con en 72 centros en Japón. Previo a la ATC, los pacientes eran aleatorizados en una proporción 1:1 a recibir monoterapia con prasugrel 3.75mg/día o DAPT con aspirina (80-100 mg/d) y prasugrel luego de una carga de prasugrel de 20 mg en ambos grupos.
La edad promedio de la población fue de 71.6 años, 23.4% mujeres.
El estudio tenía dos eventos primario, uno de superioridad que era la ocurrencia de sangrado mayor, definidos como BARC 3 o 5 al mes, y otro de no inferioridad en eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, trombosis intrastent definitiva o accidente cerebrovascular a 1 mes.
Como punto final secundario se evaluó el beneficio clínico neto.
Al mes de seguimiento, la monoterapia con prasugrel no logró demostrar la superioridad en comparación con la DAP en el punto co-primario de sangrado (4.47% vs 4.71%, HR 0.95, IC95%: 0.75-1.20, p superioridad=0.66).
La estrategia sin aspirina demostró ser no inferior a la DAP en el criterio de valoración cardiovascular coprimario (4,12% vs. 3,69%; HR 1,12; IC 95%: 0,87-1,45; p no inferioridad=0,01).
La mortalidad por todas las causas fue similar en ambos grupos (2.28% vs.2.11% en el grupo monoterapia vs DAP, respectivamente).
El principal objetivo secundario se produjo en el 7,14% de los pacientes del grupo sin aspirina y en el 7,38% de los pacientes del grupo DAP, sin diferencias entre los grupos, lo que indica un efecto similar en el beneficio clínico neto para ambos grupos.
El grupo de pacientes que no recibió aspirina presentó mayor número de revascularización coronaria (1.15% vs 0.57%, HR 1.83, IC95%: 1.01-3.30) y de trombosis del stent definitiva o probable (0.71% vs. 0.44%, HR 3.40, IC95%: 1.26-9.23), mientras que la trombosis del stent definitiva fue similar entre los dos grupos (0.47% vs 0.37%, HR 1.27, IC95%: 0.58-2.80).
El esttudio utilizó imágenes intravasculares en más del 90% de los pacientes (IVUS-OCT)
Para los autores quedó demostrada la necesidad de utilizar aspirina en el primer mes luego de una ATC.
– Estudio BUDAPEST CRT Upgrade
Este estudio fue diseñado para comparar la eficacia y seguridad de la actualización a TRC a partir del tratamiento convencional con MCP o CDI en pacientes con estimulación septal/apical del ventrículo derecho intermitente o permanente, FEVI reducida e IC sintomática en comparación con el tratamiento con CDI únicamente.
Es un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, multicéntrico y patrocinado por investigadores, que incluyó 360 pacientes con FEVI ≤ 35%, CF II-IV de la NYHA, QRS estimulado ≥ 150 mseg, y una estimulación del VD ≥20%.
Los pacientes fueron randomizados a recibir una mejora a TRC-D (n=215) o a CDI (n=145) en un proporción 3:2. Para los pacientes con un CDI al inicio del estudio que fueron asignados al grupo CDI, el investigador podía actualizar a TRC-D, pero con la función de TRC desactivada o no realizar ningún procedimiento.
La edad media de la población era 72.8 años y 11.1% eran mujeres.
Durante una mediana de 12.4 meses, el punto final primario, compuesto de mortalidad por cualquier causa, hospitalización por IC o una reducción inferior al 15% del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo a 12 meses, ocurrió en el 32.4% de los pacientes del grupo TRC-D frente a 78.9% en el grupo CDI (OR aj 0.11, C95%: 0.06-0.19; p=0.001).
El efecto beneficioso de una mejora de la TRC-D fue consistente en todos los subgrupos preespecificados.
Del mismo modo, la actualización a TRC-D redujo significativamente el riesgo del compuesto de hospitalización por IC y mortalidad por cualquier causa (HR aj 0.28, IC95%: 0.17-0.46, p<0.001).
Se observó una reducción significativa en el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo y una mejora significativa en la fracción de eyección del VI.
La ocurrencia de arritmias ventriculares graves fue significativamente menor en la rama de TRC-D (0.5% vs 14.5%).
Un estudio francamente positivo.
Finalmente en el estudio HEART-FID realizado en pacientes ambulatorios con ICFEr y deficiencia de hierro la carboximaltosa férrica intravenosa no redujo el punto final compuesto de muerte por todas las causas, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la distancia recorrida en el test de la caminata 6 minutos.
