¿Cuál es la evidencia de los criterios diagnósticos y del tamizaje en la miocarditis inducida por los inhibidores del punto de control inmunitario?

De Thuny F, Bonaca M, Cautela J. What Is the Evidence of the Diagnostic Criteria and Screening of Immune Checkpoint Inhibitor–Induced Myocarditis? JACC: Cardio-Oncology. 2022; 7 (5): 624-628.

https://doi.org/10.1016/j.jaccao.2022.06.008

En este artículo publicado el 1° de junio del 2022 en la revista JACC Cardio-Oncology por los autores Franck Thuny y colaboradores, se hace referencia a la miocarditis, uno de los efectos adversos más graves de los inhibidores del punto de control inmunitario, (ICI, por sus siglas en inglés, immune checkpoint inhibitors). Aunque la incidencia es rara (1 a 2%), ocurre más frecuentemente con terapia combinada y temprana.

En cuanto a las estrategias diagnósticas, la miocarditis se sospecha de acuerdo con el contexto clínico, los síntomas, las anormalidades en el electrocardiograma, los marcadores o métodos de diagnóstico por imágenes. Además, se deben excluir otras causas de injuria miocárdica. La biopsia endomiocárdica puede confirmar el diagnóstico demostrando infiltrados inflamatorios con o sin degeneración del miocito o necrosis de origen no isquémico, aunque no se realiza de manera rutinaria. La resonancia magnética nuclear (RMN) cardiaca se considera la mejor modalidad de imagen no invasiva para el diagnóstico de miocarditis basado en los criterios de Lake-Louise 2018 (LL 2018), incluyendo edema e injuria miocárdica no isquémica. El edema miocárdico puede evidenciarse por aumento de T2 global o regional. La injuria miocárdica no isquémica se demuestra por realce tardío con gadolinio (RTG), elevación de T1 nativo regional o global, y/o fracción de volumen extracelular en una distribución no isquémica. En presencia de 2 criterios mayores, la sensibilidad y especificidad de los criterios LL 2018 es 88% y 96%, respectivamente.   

Aunque se han comunicado algunos casos de miocarditis inducida por ICI sin aumento de troponinas cardiacas, la injuria en curso es detectada en la mayoría de los pacientes. La presencia de RTG varía según cuanto tiempo se tarde en realizar la RMN. Considerando los criterios LL 2018 la injuria miocárdica no isquémica se presentó en el 90% de los casos de biopsia probados, mientras que el edema miocárdico en el 63%. Los resultados de la RMN podrían estar influenciados por las características de los pacientes. Los pacientes con miocarditis por ICI son mayores y tienen más comorbilidades cardiovasculares que los pacientes con miocarditis viral. La especificidad de los criterios LL 2018 podrían ser menores en pacientes con daño miocárdico previo o por la toxicidad de otros tratamientos del cáncer administrados antes o junto con los ICI.

El subdiagnóstico puede llevar a un retraso en el inicio del tratamiento con corticoides y eventos cardiovasculares mayores (MACE) mientras que el sobrediagnóstico puede llevar a una discontinuación permanente de los ICI y progresión del cáncer. El diagnóstico de miocarditis por ICI se clasifica en definitivo, probable y posible basado en clínica e histopatología, ECG, biomarcadores e imágenes cardiacas.  

La ICOS (Sociedad Internacional de Cardio-Oncología) (ver tabla) ha propuesto recientemente otra definición de miocarditis teniendo en cuenta los valores de la troponina cardiaca. El aumento de troponina asociado a 1 o más criterios mayores o 2 o más menores hace diagnóstico definitivo.

Es necesario excluir otras causas de injuria miocárdica, sobre todo SCA (síndrome coronario agudo) con imagen cardiaca. En la práctica clínica, la situación es desafiante cuando la miocarditis por ICI y la enfermedad arterial coronaria están combinadas.

Respecto de estrategias de tamizaje, los expertos recomiendan realizar ECG y troponina antes y durante las primeras semanas de tratamiento, especialmente en casos de tratamiento con ICI y otros fármacos. Esto también lo recomienda la Sociedad Europeas de Cardiología /(ESC).

El aumento de troponina refleja injuria miocárdica de distintas etiologías cardiacas y no cardiacas, y está asociado a un peor escenario clínico. El tamizaje sistemático de miocarditis durante el tratamiento con ICI puede llevar a la aparición de falsos positivos. La información actual justifica el dosaje de troponina basal antes del tratamiento para tener una referencia en caso de sospecha de miocarditis por ICI durante el tratamiento y para identificar pacientes con alto riesgo para MACE (sobre todo ICI con inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular). Sin embargo, un elevado aumento de troponina basal no predeciría el riesgo de miocarditis por ICI. Los expertos recomiendan el monitoreo de troponina durante el tratamiento en aquellos pacientes con alto riesgo de miocarditis por ICI, donde el tratamiento combinado con ICI es el factor de riesgo más importante.    

Comentario:

La miocarditis por ICI es una grave complicación, aunque poco frecuente. La mayoría de las recomendaciones se basan en consensos de expertos. Se sugiere el dosaje de troponina basal (sobre todo en pacientes sin antecedentes cardiovasculares) para el seguimiento adecuado o por si eventualmente aparecieran síntomas o estudios anormales que pudieran despertar la sospecha de miocarditis por ICI. Es importante un seguimiento cercano para llegar a un diagnóstico temprano y así poder iniciar un tratamiento precoz. Además, se deben tener en cuenta la presencia también de otros eventos adversos cardiovasculares inducidos por ICI en el seguimiento de estos pacientes.

TABLA 1 Definición internacional de Cardio-Oncología para miocarditis inducida por ICI
Diagnóstico -Diagnóstico fisiopatológico: infiltrado celular inflamatorio multifocal con pérdida de cardiomiocitos por microscopía de muestras de tejido cardiaco o diagnóstico clínico. -Elevación de troponinas (nuevo o cambio significativo respecto al basal) con 1 criterio mayor o elevación de troponinas (nuevo o cambio significativo respecto al basal) con 2 criterios menores luego de excluir síndrome coronario agudo o infección miocárdica aguda basada en sospecha clínica.
Criterios mayores -RMN diagnóstica para miocarditis aguda (criterios de Lake Louise modificados)
Criterios menores -Síndrome clínico (incluye cualquiera de los siguientes: fatiga, debilidad muscular, mialgias, dolor precordial, diplopía, ptosis, ortopnea) -Edemas de miembros inferiores, palpitaciones, aturdimiento/ mareos, síncope, shock cardiogénico) -Arritmia ventricular y/ o enfermedad del sistema de conducción -Disminución de la función sistólica cardiaca, con o sin anormalidades de la motilidad parietal regional en un patrón no takotsubo -Otros eventos adversos inmunológicos (miositis, miopatía, miastenia gravis) -RMN sugestiva (algunos, pero no todos, de los criterios de Lake Louise modificados)  

Extraído y modificado de De Thuny F. et al. JACC: Cardio-Oncology. 2022; 7 (5): 624-628

Comentario:

Dra. Florencia Currao
Hospital Ramos Mejía División Cardiología, Sección Cardio-Oncología
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