Joolharzadeh P, Rodriguez M, Zaghlol R, et al. Recent Advances in Serum Biomarkers for Risk Stratification and Patient Management in Cardio-Oncology. Curr Cardiol Rep. 2023;25(3):133-146. doi:10.1007/s11886-022-01834-x
Las complicaciones cardiovasculares, especialmente la disfunción miocárdica (DM) secundaria al tratamiento oncológico, son un factor importante en la morbi-mortalidad de los pacientes con cáncer. Diferentes biomarcadores cardíacos (BC) fueron evaluados para la estratificación de riesgo basal, la detección precoz de daño miocárdico sub-clínico y el pronóstico de los pacientes oncológicos. Este articulo revisa la utilización de los BC en los pacientes con cáncer.
Biomarcadores en el cáncer
Al momento del diagnóstico, la valoración de troponina ultrasensible (TUS) y de péptidos natriuréticos (PN) permite detectar aquellos pacientes con mayor riesgo a desarrollar DM. Durante el seguimiento permite identificar daño miocárdico subclínico antes de que ocurra un deterioro evidente de la función ventricular. Estos hallazgos permiten identificar aquellos pacientes qué se beneficiarían con un tratamiento cardioprotector y mayor frecuencia de monitoreo durante el tratamiento oncológico.
No existen todavía datos suficientes respecto de los protocolos óptimos de seguimiento. Su dosaje es generalmente recomendado durante el tratamiento con antraciclinas (AC), anti- HER2, anti-factor de crecimiento endotelial (VEGFi) y otros tratamientos con potencial cardiotóxico.
Para aquellos pacientes que han sobrevivido al cáncer, el dosaje de BC podría considerarse a los 6-12 meses, y a los 2 años posteriores al tratamiento. En la Tabla 1 se resume la recomendación según tratamiento y organización.
Fisiopatología de los biomarcadores
Troponina
Es un proteína que forma parte del aparto contráctil de fibrilla miocárdica. Su elevación no es específica de un mecanismo fisiopatológico único y no refleja necesariamente necrosis miocárdica. En respuesta a un estrés miocárdico, puede ser detectada sistémicamente debido a un aumento transitorio de la permeabilidad celular. TUS permite detectar concentraciones más pequeñas de troponina. Otros escenarios, como hipoxemia, anemia, taquiarritmias, y enfermedad renal pueden elevarla.
Péptidos natriuréticos (PN)
Son moduladores neuro-hormonales que se elevan con el estrés hemodinámico y la congestión. El péptido natriurético cerebral (BNP) es el péptido biológicamente activo y su elevación gatilla mecanismos de vasodilatación, natriuresis, diuresis, reducción del volumen sanguíneo y descenso de la presión arterial. El NT-proBNP es un segmento inactivo del BNP con vida media más prolongada. Si bien ambos están fuertemente asociados a estrés miocárdico, recientemente se demostró una correlación positiva entra PN y citoquinas inflamatorias. El BNP puede estar elevado en ausencia de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y correlaciona con elevación de la proteina C reactiva de alta sensibilidad (PCRus), sugiriendo que su elevación está relacionada con inflamación secundaria al cáncer.
Biomarcadores emergentes
Nuevos marcadores se ven elevados en paciente con IC y enfermedad coronaria, evaluados como predictores y marcadores pronóstico de enfermedad cardiovascular y con potencial utilidad en pacientes oncológicos (mieloperoxidasa,Interleuquina 6 Y PCRus , receptor de interlequina 1, galectina-3, factor de crecimiento placentario, factor 15 de crecimiento diferencial y micro RNA).
Antraciclinas
Existe una clara asociación entre la elevación de TUS y el desarrollo de DM. Un metaanálisis publicado en el 2020 por Michel y col. observó un riesgo de DM 7 veces mayor (sensibilidad 54%, especificidad 79% y VPN 93%). El resultado para PN no fue concluyente. Otros estudios demostraron que el tratamiento preventivo con IECA/ARA2 y BB se asoció a una menor elevación de TUS durante el tratamiento. En el estudio PREDICT, un BNP < 100 ng/L obtuvo un VPN 92% para diagnóstico de cardiotoxicidad, demostrando su potencial para descartar dicho efecto adverso.
Anti HER2
Los BM arrojaron resultados mixtos, probablemente debido a la presencia de tratamientos previos con AC, diferentes métodos de análisis y seguimientos inconsistentes. Sin embargo, la utilización de TUS para la valoración y seguimiento podría estar considerada (TABLA 1).
Inhibidores del punto de control inmunitario
La miocarditis, infrecuente pero potencialmente fatal, es la reacción cardiaca adversa más temida, y como puede responder al tratamiento si se detecta precozmente, existe un especial interés en desarrollar algoritmos de diagnóstico precoz. Muchas organizaciones coinciden en una valoración basal de TUS pero no existe un acuerdo claro en su valoración durante el seguimiento (Ver Tabla 1).
Inhibidores del Factor de Crecimiento endotelial (VEGF-i)
La hipertensión arterial es el efecto adverso más común pero la exposición a una post-carga aumentada en asociación con otros agentes cardiotóxicos expone al paciente a un mayor riesgo de DM. No hay data que avale la utilización de TUS para predecir eventos, pero la elevación de los PN pueden predecir disfunción miocárdica. (Ver Tabla 1).
Otras recomendaciones de la utilización de BM en pacientes tratados con los Inhibidores de proteasomas (IP) según entidad y radioterapia se describen en la Tabla 1.
Los autores concluyen que los BM forman parte de la estrategia de evaluación y seguimiento en los pacientes oncológicos con riesgo de toxicidad elevada. Novedosos marcadores están emergiendo y podrían ser prometedores. Se necesitan futuras investigaciones para unificar criterios de seguimiento y utilidad pronostica.
La utilización de BC es una herramienta útil y sencilla para la valoración y seguimiento de los pacientes que van a ser expuestos a tratamientos con potencial cardiotóxico. De especial utilidad para le detección precoz de toxicidad, su interpretación y toma de conducta a seguir debe estar dirigida según el contexto global de cada paciente.
TABLA
| ESMO | HFA (ESC) e ICOS | ESC | |
| Antracicilinas | Alto riesgo: considerar PN/ TUS basal (III A) Seguimiento pacientes asintomáticos: -FE conservada: PN/TUS (BM) cada 3-6 meses (IIIC) -Caída de la FE ≥ 10% con une FE ≥40 %: considerar PN/ TUS después de cada dosis (IIIA) | Bajo riesgo: PN/TUS basal y a los 12 meses post tratamiento. Opcional antes del 5to ciclo (C5) durante el tratamiento Riesgo intermedio: PN/TUS basal, antes C5 y 12 M post tratamiento Opcional antes de cada ciclo Alto Riego: PN/ TUS basal, antes de C2, C4 y C6 y cada 3-6 M y 12 M post tratamiento. Opcional antes de cada ciclo | Bajo/Moderado riesgo: PN/TUS basal, C2/C4/C6, y 3 M post tratamiento (IIa C) Alto/muy alto riesgo: PN/TUS basal, C1-C6 y a los 3 y 12 M post tratamiento (I B) |
| Anti HER2 | Seguimiento como tratamiento Adjuvante: PN/ TUS pueden ser considerados, sin temporalidad especificada (III C) Seguimiento en enfermedad metastasica: evaluación cardiológica periódica, pudiendo incluir BM (IB) Descenso 10% FE del basal o caída con FE ≥40 pero < 50% considerara BM mensualmente (III A) | Ca mama HER2 + invasivo temprano como tratamiento neoadjuvante o adjuvante: Bajo riesgo: BM basal c cada 4 ciclos, opcional a los 6-12 M post tratamiento Moderado riesgo: BM basal, antes de cada ciclo de manera alternada por 3-6 M y cada 3 ciclos durante el primer año. A los 3-6 M post tratamiento y opcional 12 M post tratamiento. Alto riesgo: BM basal, alternanado cada ciclo por 3-6 M y cada 3 ciclos durante el primer año. A los 3-12 M post tratamiento. Ca mama HER2 + metastásico con tratamiento a largo plazo Bajo riesgo: BM basal. Post tratamiento si presentan síntomas. Moderado riesgo: BM basal y cada 4 M. Post tratamiento si presentan síntomas. Alto riesgo: BM basal, antes de cada ciclo por 3-6 M y cada 3 ciclos durante el primer año. Post tratamiento si presentan síntomas. | Bajo/Moderado riesgo: BM basal (IIa A), cada 3 M durante el tratamiento y a los 12 M post tratamiento (IIb C) Alto/Muy alto riesgo: BM basal (I C). cada 2- 3 ciclos durante el tratamiento y a los 3-12 M post tratamiento (IIa C) |
| Inhibidores VEGF | Asintomáticos: Monitoreo seriado es recomendado y podría incluís BM y/o imágenes (I A) Sintomáticos: BM deberían ser considerados (III A) | Bajo riesgo: BM basal y cada 3 meses Moderado/Alto riesgo: BM basal, 2-4 semanas post inicio de tratamiento y cada 3 meses durante el tratamiento. | Riesgo moderado: BM basal y cada 4 meses durante el primer año (IIb C) Alto/muy alto riesgo: BM basal. A las 4 semanas de inicio del tratamiento y cada 3 meses durante el primer año (IIa C) |
| Inhibidores del punto de control inmunitario | Síntomas, arritmia incidental o disfunción sistólica del VI: BM (IV C) | Bajo riesgo: BM basales Alto riesgo: BM basales, antes de C2-C4- Si en C4 normales, dosaje intercalado durante C6 y C12. Si persiste normal, cada 3 meses. | BM basal en todos los pacientes (I B). Si normal, considerar TUS seriadas antes de la dosis 2-3 y 4 y si es normal cada 3 meses (IIa B) |
| Inhibidores de Proteasomas (IP) | – | BM basal y durante los primeros ciclos ( especialmente con Carlizomib) | Bajo/Moderado riesgo: Considerar BM basal (IIa C) Alto/Muy alto riesgo: BM basal (I C) Carlizomib/bortezomib: PN basal y durante C1-C6 (IIa B) |
| Amiloidosis cardiaca (AC) | – | – | BM basales para el diagnóstico de AC AL en pacientes con discrasias sanguíneas (I B)- BM cada 3-6 M en pacientes e n tratamiento con IP (I B) |
| T carcinoide | – | – | Considerar PN cada 6 M (IIa B) |
| Radiación | – | Discutido sin recomendaciones específicas | BM no recomendados o discutidos |
Traducido del artículo original
Cometario:
Médica Cardiologa y ecocardiografista UBA-SAC
Coordinadora UCO y Servicio Cardio-Oncología Instituto Cardiovascular de San Isidro Sanatorio Las Lomas.
Miembro Vocal del Consejo de Cardio oncología de la Sociedad Argentina de Cardiología.
