Amiloidosis Cardíaca: “A new kid on the block”: Acoramidis

La cardiopatía amiloidótica por transtiretina (CA-TTR) es una enfermedad progresiva con impacto en la cantidad y calidad de vida de los pacientes. ATTRibute-CM fue un ensayo de fase 3 internacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que evaluó la eficacia y seguridad de acoramidis en pacientes con CA-TTR. Los pacientes elegibles con cardiopatía sintomática de tipo salvaje o variante fueron asignados al azar en una proporción de 2:1 para recibir acoramidis oral 800 mg dos veces al día o placebo durante 30 meses. Los participantes en ambos grupos tenían la opción de iniciar tafamidis de venta comercial en forma abierta después de 12 meses en el estudio. Se invitó a los pacientes a participar en un estudio de extensión a largo plazo de acoramidis en forma abierta si completaban el estudio ATTRibute-CM de 30 meses.

El punto principal de referencia, analizado a los 30 meses, fue un análisis jerárquico mediante el método Finklestein-Schoenfeld de la mortalidad por todas las causas, hospitalización relacionada con enfermedades cardiovasculares, NT-proBNP y la distancia recorrida en 6 minutos (6MWD). Los puntos secundarios de referencia incluyeron los componentes del punto principal, KCCQ-OS y los niveles de transtiretina en suero.

Un total de 632 pacientes con ATTR-CM fueron aleatorizados. La edad media fue de 78 años, el 90% de los participantes eran hombres y el 10% eran portadores de la variante TTR. La mayoría de los participantes se encontraban enCF II (72.0%) o III (17.2%).

El análisis jerárquico del punto final primario fue estadísticamente significativo, resultando en una proporción de victoria de 1.8 (intervalo de confianza del 95% [IC] 1.4 a 2.2; p<0.0001).Hubo un efecto positivo y consistente del tratamiento en todos los componentes del análisis del punto final primario, incluida una reducción numérica, aunque estadísticamente no significativa, en la mortalidad por todas las causas, con una reducción absoluta del riesgo (ARR) del 6.4%, una reducción relativa del riesgo (RRR) del 25%. La mortalidad cardiovascular se redujo 30%. La frecuencia acumulada de hospitalizaciones relacionadas con enfermedades cardiovasculares se redujo aproximadamente a la mitad en el grupo de acoramidis, con una RRR del 50.4% (intervalo de confianza del 95% [IC] 30.5% a 64.5%; p<0.0001).

El cambio desde el valor inicial en NT-proBNP fue más bajo en el grupo de acoramidis que en el grupo de placebo en el mes 30 y la disminución en el cambio desde el valor inicial en la distancia recorrida en 6 minutos (6MWD) se redujo con una diferencia promedio de mínimos cuadrados de 39.64 metros en el mes 30 a favor de acoramidis

El análisis de los puntos secundarios restantes demostró que acoramidis preservó la calidad de vida según lo evaluado por el cambio desde el valor inicial en KCCQ-OS en comparación con el placebo, con una diferencia promedio de 9.94 puntos

El tratamiento con acoramidis fue generalmente bien tolerado con una tasa de eventos adversos similar a la del placebo, incluso numéricamente más baja.

Los autores concluyen que acoramidis se muestra con una opción terapéuticaefectiva y segura para los pacientes con CA-TTR con impacto en mejoría de calidad y expectativa de vida.

La pregunta que naturalmente se desprende es: ¿Acoramidis es superior a Tafamidis?

Esto nos obliga a analizar en detalle las poblaciones de los estudios y los resultados. Tabla1

Tabla 1. Comparación Acoramidis – Tafamidis
VariablesAcoramidisTafamidis
Edad77.4 años75 años
Formas Hereditarias10 %24 %
Calidad de vida71.5 puntos67.3 puntos
Caminata basal361 mNo reportado
CF II – %72 %61.4 %
CF III – %17.2 %29.5
NT pro BNP2326 ng/l3000 ng/l
Mortalidad grupo control29.5 %42.9 %
Reducción de Mortalidad total25 % (NS)30 %
Reducción de Mortalidad CV30 %31 %
Reducción en Hospitalizaciones CV50 %32%
Impacto en NT pro BNPNo reportadoDif  735 ng/l
Impacto en Calidad de VidaDif9.94 puntosDif13.6 puntos
Impacto en Caminata 6 minDif39.6 metrosDif75.6 metros

Al analizar los datos vemos que las dos drogas alcanzaron el punto final primario, pero en el caso de acoramidis no pudo estadísticamente demostrar una reducción de la mortalidad total, algo que tafamidis si logró. Sin embargo, tenemos que tener en cuenta que la población incluida en acoramidis impresiona menos enferma, con menos pacientes en clase funcional III, menor NT pro BNP, mayor capacidad de caminata y mejor desempeño en cuestionario de calidad de vida. Esto pudo haber afectado la frecuencia de eventos y el poder para demostrar diferencias. Asimismo 21 % de los pacientes en el grupo placebo de acoramidis recibieron tafamidis, frente a 14 % en el grupo control, hecho que no alcanzó la significancia estadística pero que es posible que haya impactado positivamente en el resultado del grupo placebo. Por otra lado, el estudio de acoramidis refleja los beneficios de la utilización de la dosis más alta con poder de estabilización (800 mg), mientras que ATTR-ACT refleja el impacto de dos dosis de tafamidis (20 y 61 mg), por lo que es posible que si se hubiese hecho estudio solo con 61 mg los resultados fueran superiores.

Por todo esto, en mi opinión, creo que estamos frente a un “empate técnico” y  pensaría que las dos drogas son equivalentes, al menos con la información disponible hasta el día de hoy. 

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