El ácido bempedoico es una molécula relativamente nueva que ya cuenta con bastante evidencia publicada. Uno de los puntos, que sin dudas resultó interesante desde que la conocimos, es que tiene la capacidad de disminuir el LDL por un mecanismo diferente al de las estatinas dado que es un inhibidor de la citrato liasa. En efecto, el 19 de marzo de 2019 se publicaba en New England Journal of Medicine el trabajo en el que se medía su seguridad y eficacia. El Clear Harmony Trial -así fue su nombre- se trató de un ensayo con aleatorización 2:1 a ácido bempedoico versus placebo en pacientes que no alcanzaban la meta de LDL menor a 70 mg/dl a pesar de tener la dosis máxima tolerada de estatinasi. Allí quedó demostrada su seguridad dado que la incidencia de efectos adversos fue muy semejante: 1167 de 1487 pacientes [78.5%] en el grupo activo y 584 de 742 pacientes [78.7%] en el grupo placebo. La única diferencia a resaltar fue la mayor incidencia en el grupo del ácido bempedoico de efectos que provocaban la discontinuación del tratamiento, fundamentalmente relacionado a la gota. Como hecho positivo de eficacia se encontró una reducción a la semana 12 de 19.2 mg/dl en el grupo activo, lo que significó un cambio de −16.5% del basal (diferencia versus placebo de –18.1%; IC95% de –20.0 to –16.1; P<0.001). Asimismo, otro punto clave fue su efecto antiinflamatorio por lo menos en su capacidad de reducir significativamente la concentración de proteína C reactiva.
Hace un mes, también NEJM publica los resultados del Clear Outcomes, un nuevo trabajo con ácido bempedoico que aleatorizó a 13.970 pacientes colocándolo en escenario muy interesante, ya no como agregado a estatinas, sino como su sustituto en pacientes que no las toleranii. Con seguimiento a 40.6 meses, el grupo que recibió ácido bempedoico en dosis de 180 mg/d logró impacto significativo en el punto final primario de MACE ampliado con revascularización (819 pacientes [11.7%] versus 927 [13.3%]; HR, 0.87; IC95% 0.79 a 0.96; P=0.004).
Asimismo, el resultado sobre el punto final de MACE convencional también fue significativamente positivo (575 [8.2%] vs. 663 [9.5%]; HR, 0.85; IC 95%, 0.76-0.96; P=0.006); a expensas de una disminución significativa del infarto fatal y no fatal (261 [3.7%] vs. 334 [4.8%]; HR, 0.77; IC 95%, 0.66-0.91; P=0.002); y la revascularización coronaria (435 [6.2%] vs. 529 [7.6%]; HR, 0.81; IC 95%, 0.72-0.92; P=0.001). Curiosamente no tuvo efectos sobre la mortalidad ni sobre el ACV fatal y no fatal. En cuanto a los efectos adversos, nuevamente el ácido bempedoico mostró mayor incidencia de eventos de gota y mayor ocurrencia de colelitiasis.
Toda esta evidencia fue la que llevó recientemente a la publicación de una toma de posición del International Lipid Expert Paneliii en el que se alienta la utilización de la molécula en función de una estrategia terapéutica global del paciente, sola o combinada con estatinas cuando no se alcanza la meta fijada (IA) o en pacientes con intolerancia a ellas (IA), con ezetimibe (indicación IB) o con inhibidores de PCSK9 (IIaC). Asimismo se contempla la utilización del ácido bempedoico en pacientes en prevención primaria, de alto y muy alto riesgo, que a pesar de estatinas y ezetmibe no alcanzan la meta lipídica (IIbB).
