Paciente de 40 años, sexo femenino, con antecedente reciente (< 1 mes) de reemplazo valvular mitral, con prótesis mecánica #27, por insuficiencia mitral severa sintomática secundaria a prolapso complejo.

En el primer control postoperatorio se identifica febrícula y fibrilación auricular asintomática. En ese momento la paciente se encontraba anticoagulada con sintrom y heparina de bajo peso molecular por control de RIN subrango. Una semana después consulta por disnea y edemas en miembros inferiores con adecuada adhesión a la dieta y medicación indicada. No se constata fiebre.

Se decide realizar ecocardiograma de control que evidencia gradientes transprotésicos aumentados por lo que se solicita el transesofágico que se muestra a continuación.

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Autor: Consejo de Eco-Doppler Cardíaco y Vascular “Dr. Oscar Orías”.

[message_box title=”Respuesta correcta: 2. Trombosis.” color=”green”]

Comentario: El ecocardiograma transesofágico presentado evidencia disfunción protésica con disminución de la movilidad de los discos y aumento de los gradientes transprotésicos (gradiente medio postquirúrgico 3.5 mmHg, gradiente actual 8 mmHg), por masa irregular que compromete la mitad de la circunferencia del anillo. La misma presenta movilidad independiente y proyección a la aurícula. Se observa además reflujo intraprotésico por inadecuado cierre de los discos.

Se interpreta como disfunción valvular protésica obstructiva.

La obstrucción valvular protésica puede generarse por 4 mecanismos que pueden presentarse de forma aislada o combinada. Estos son: trombosis, formación de pannus, endocarditis infecciosa y deterioro estructural primario.

Las imágenes cardíacas juegan un rol fundamental en el diagnóstico de esta entidad y la aproximación a su causa. El estudio de primera línea es el ecocardiograma transtorácico que suele evidenciar gradientes aumentados pero no siempre permite diferenciar cual es el mecanismo subyacente. Es por esto que se suele complementar con un ecocardiograma transesofágico.

Las vegetaciones suelen verse como masas móviles irregulares de baja ecogenicidad que suelen extenderse desde el anillo hacia las valvas. La trombosis se presenta de forma muy similar por lo que no siempre puede diferenciarse por este método. Lo mismo sucede entre pannus y trombosis. Si bien el pannus suele ser más voluminoso, generar mayor restricción a la movilidad de los discos, presentar mayor refringencia y ubicarse más frecuentemente en la cara no ventricular de las prótesis, estos signos (inespecíficos) no siempre lo diferencian de un trombo. Esta limitación del ecocardiograma puede corregirse, en parte, sumando variables clínicas que permiten orientar el diagnostico a una u otra causa.

Aun así, como el mecanismo final por el cual estas patologías generan disfunción protésica muchas veces es el mismo (obstrucción), su presentación clínica puede ser muy similar (insuficiencia cardíaca) y solo algunas características pueden orientarnos hacia una u otra etiología. Si el paciente presenta una historia de fiebre sin foco y más aún hemocultivos positivos el diagnóstico más probable será endocarditis. Por otro lado, si el paciente no tiene signos o síntomas compatibles con infección, pero ha tenido dificultades para mantenerse dentro del rango terapéutico de anticoagulación, la trombosis se presenta como el diagnóstico más probable. Finalmente, si no se recolectan de la historia clínica ninguno de los datos previamente descriptos, la formación de pannus o la disfunción protésica primaria toman mayor protagonismo.

Estas características clínicas no están siembre presentes y tampoco son extremadamente específicas por lo que la presencia o ausencia de ellas no asegura sino que aproxima un diagnóstico diferencial.

Es importante destacar además que estas entidades pueden presentarse en forma conjunta y así muchas veces el pannus o la disfunción protésica primaria se acompañan de trombosis y/o endocarditis.

En el caso de nuestra paciente la cercanía al procedimiento quirúrgico, la ausencia de un cuadro infeccioso, la presencia de nueva fibrilación auricular, la dificultad para lograr una adecuada anticoagulación y las imágenes del ecocardiograma (múltiples imágenes irregulares, poco refringentes, con proyección al aurícula) orientaron hacia la presencia de trombosis que fue luego certificada mediante anatomía patológica de la pieza quirúrgica.

Respuesta de la Imagen SAC #22
Pieza quirúrgica que evidencia trombosis protésica con compromiso de uno de los discos.

Bibliografía sugerida:

Prostetic Heart Valve Thrombosis. JACC. 2016;68(24):2670-2689

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