2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
N. J. Stone, J. Robinson, A. H. Lichtenstein et al.
J Am Coll Cardiol. 2013;():. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002
Resumen: Dra. Rafaela Pinto Reyes
Con la intención de aportar una base terapéutica sólida basada en la evidencia para la prevención primaria y secundaria de enfermedad aterosclerótica cardiovascular (EAC), fue publicada recientemente la actualización del American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) de las guías de recomendación para el tratamiento del colesterol en sangre y la reducción del riesgo cardiovascular.
Para tales fines se utilizaron datos provistos por estudios controlados randomizados (ECR) y sus metaanálisis.
La evidencia relevante sobre el tratamiento con estatinas de las dislipemias ha sido evaluada en numerosos estudios, y los hallazgos de éstos respaldan el uso de estas drogas en la prevención de eventos de EAC tanto fatal como no fatal, incluyendo dentro del concepto de EAC a la enfermedad coronaria, accidente cerebro-vascular, enfermedad arterial periférica y todas las entidades de presunto origen aterosclerótico.
Existe un nivel de evidencia considerable que demuestra que las estatinas reducen la mortalidad total en individuos con antecedentes de eventos de EAC previos (prevención secundaria). No obstante, en prevención primaria la evidencia acerca de la reducción en la mortalidad con el uso de estas drogas es mucho menos contundente.
Los cambios en el estilo de vida continúan siendo la base fundamental para la reducción de riesgo de EAC. Es importante enfatizar sobre los hábitos saludables y la modificación del estilo de vida, ambos componentes críticos tanto en la promoción de salud como en la reducción de riesgo de EAC.
Los ejes de las nuevas recomendaciones se focalizaron principalmente en la reducción del riesgo de EAC, a partir del beneficio que aporta el tratamiento a moderadas y altas dosis con estatinas en prevención primaria y secundaria. En base a esto se definieron cuatro grupos conceptuales que obtendrían mayor beneficio con el tratamiento farmacológico y en quienes la reducción del riesgo de EAC sobrepasa el riesgo de efectos adversos (con exclusión de aquellos pacientes que presentan insuficiencia cardíaca CF III/IV y que se encuentran en tratamiento de hemodiálisis). Dichos grupos son:
– Individuos con clínica de EAC, definida como: SCA, antecedentes de IAM, angina estable o inestable, ACV, AIT, revascularización o enfermedad arterial periférica.
– Elevación primaria de LDL >190 mg/dL.
– Pacientes diabéticos de entre 40 y 75 años con LDL de 70-189 mg/dL y sin clínica de EAC.
– Individuos sin evidencia clínica de EAC o diabetes con LDL de 70-189 mg/dL y un riesgo estimado a 10 años mayor al 7,5%.
Se analizó la intensidad del tratamiento con estatinas al inicio, definiendo como tratamiento de moderada intensidad aquél que produce una disminución del colesterol LDL de entre un 30 y un 50%, y tratamiento de alta intensidad al que se asocia a una disminución de LDLc >50%, evidenciándose este último como un factor crítico en la reducción de eventos.
Se establecieron nuevas perspectivas en cuanto al objetivo terapéutico basado en las cifras del colesterol LDL y/o HDL, ya que se consideró que no existe evidencia lo suficientemente sólida que apoye el uso continuo de estos biomarcadores para el seguimiento de los pacientes. Las nuevas recomendaciones consideran que la intensidad apropiada del tratamiento farmacológico con estatinas debería ser la máxima dosis posible o tolerable a fin de reducir los eventos, y no sólo aquella que reduzca hasta cierto nivel los valores de colesterol.
Hasta ahora ningún estudio demostró que la titulación de la terapia farmacológica para un valor de LDL específico o no HDL mejorara los resultados de la EAC. Objetivos tales como valores de LDL
Otro de los puntos interesantes a destacar es la estimación del riesgo a 10 años para ambos sexos, para lo cual se definió una nueva ecuación de cálculo de riesgo. Esta ecuación incluye variables tales como: edad, raza, sexo, colesterol total, HDL, tabaquismo, hipertensión arterial y diabetes. A partir del cálculo de riesgo con estos datos no sólo es posible estimar el riesgo a 10 años, sino también evaluar cuál sería el riesgo a lo largo de la vida y el porcentaje de riesgo aceptable para cada individuo. El nuevo score de riesgo también permitiría identificar con más exactitud a los individuos de mayor riesgo que presentarán mayor beneficio con el tratamiento con estatinas.
En base a la utilidad de la nueva ecuación de riesgo a 10 años, se recomienda su uso como guía para el inicio de tratamiento con estatinas en la prevención primaria de EAC en individuos sin clínica de EAC y con un LDL de 70-189 mg/dL, así como también para guiar la intensidad del tratamiento con estas drogas en pacientes diabéticos (tipo 1 o 2). Sin embargo, para aquellos con clínica de EAC o para pacientes con LDL >190 mg/dL, que ya se encuentran dentro de uno de los grupos de beneficio con estatinas, no es apropiado estimar el riesgo a 10 años.
Respecto de la estimación del riesgo a diez años, algunos advierten que una persona de 70 años sin otro factor de riesgo recibirá estatinas, basándose el tratamiento únicamente en este factor de riesgo. Sin embargo, el riesgo estimado a 10 años es aún superior al 7,5%; considerando que la mayoría de los eventos de EAC ocurren luego de los 70 años, el tratamiento con estatinas les daría a estos sujetos el mayor potencial de la reducción absoluta de riesgo.
En cuanto a la prevención primaria, se resalta que la misma debe ser centrada en el paciente. Deben ser considerados previo al inicio del tratamiento con estatinas el beneficio potencial en la reducción de riesgo, los efectos adversos e interacciones entre drogas, y las preferencias del paciente.
Existe interés acerca de otros factores que podrían indicar un elevado riesgo de EAC, pero que no fueron incluidos en la ecuación de la predicción de riesgo de EAC a 10 años.
En pacientes seleccionados que no están incluidos dentro de los cuatro grupos conceptuales citados y en quienes la decisión de iniciar tratamiento con estatinas no es del todo clara, existen factores adicionales pueden ser considerados. Estos factores incluyen: LDL >160 mg/dL o evidencia de hiperlipidemia genética; antecedentes familiares de EAC prematura ( 2mg/L; score de calcio >300 UA o >percentilo 75 para edad, sexo y raza; índice tobillo-brazo <0,9; o elevado riesgo de vida de EAC.
A modo de conclusión podemos resaltar que las nuevas recomendaciones basan el eje terapéutico en la intensidad adecuada del tratamiento farmacológico con estatinas, droga de primera elección ya que es el único agente hipolipemiante que ha demostrado concluyentemente reducir la mortalidad. Por medio de la nueva ecuación de riesgo para EAC, es posible identificar pacientes con un riesgo incrementado a 10 años y establecer la intensidad del tratamiento con estatinas de acuerdo al porcentaje de riesgo umbral, el cual ha sido establecido en un valor >7,5% a 10 años. Aún restan más estudios que fundamenten el agregado de otras drogas al tratamiento hipolipemiante con estatinas.
