Novedades del Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología ESC 21

Se presentaron varios estudios interesantes que resumiremos a continuación.


Un tratamiento efectivo en pacientes con FEVI preservada.

Se presentó el tan esperado estudio EMPEROR-Preserved, doble ciego que aleatorizó 5988 pacientes con insuficiencia cardiaca, en CF II-IV y FEVI > 40% con o sin diabetes, a recibir empagliflozina (10 mg/día) o placebo, sumado al tratamiento habitual. Incluyo casi un 50% de pacientes diabéticos, con tasa de filtrado glomerular estimada < 60 ml/min/1.73m2. La mediana de FEVI fue 54% y dos tercios de los pacientes presentaban FEVI ≥ 50%. A una mediana de 26.2 meses, empagliflozina redujo de manera significativa el punto final primario de muerte cardiovascular u hospitalización por IC (13.8% vs 17.1%; HR 0.79; IC 95%: 0.69-0.90; p<0.001), respecto a placebo. Esta reducción fue a expensas de menores hospitalizaciones por IC (8.6% vs 11.8%, HR 0.73 IC 95%: 0.60-0.83; p<0.001), sin diferencias en la mortalidad cardiovascular. El resultado fue independiente de la presencia o ausencia de diabetes en la randomización. La disminución de la tasa de filtrado glomerular estimada  fue más lenta en el grupo de empagliflozina comparada con el grupo placebo (-1,25 frente a -2,62 ml por minuto por 1,73 m2 al año; p<0,001). Las infecciones genitales y del tracto urinario no complicadas junto con la hipotensión arterial ocurrieron más frecuentemente con empagliflozina. Fue un momento histórico, haber asistido a la presentación del primer trabajo positivo en pacientes con IC y FEVI preservada.  

Se presentó además un análisis prospectivo de los estudios EMPEROR-Reduced, que incluyó pacientes con una FEVI inicial ≤ 40% y EMPEROR Preserved con FEVI >40% comparando empagliflozina (10 mg/d) o placebo, además del tratamiento habitual para insuficiencia cardiaca, totalizando 9718 pacientes, con características basales similares entre ambos grupos. Tuvo como punto final primario, un compuesto de eventos renales adversos mayores definidos como requerimiento de diálisis o trasplante renal o una reducción sostenida de la tasa de filtado glomerular (TFGe) ≥ 40% del basal o TFGe <15 ml/min/1.73m2 (para pacientes con TFGe ≥ 30) o < 10 ml/min/1.73m2 (para pacientes con TFGe <30 ml/min/1.73m 2 basal).

A una mediana de seguimiento de 21 meses, el 2.8% de los pacientes del grupo empagliflozina y el 3.5% del grupo placebo desarrollaron eventos adversos renales mayores, con una heterogeneidad significativa entre los dos estudios (p=0.016 para la interacción). En el estudio EMPEROR-Reduced empagliflozina redujo el punto final primario de manera significativa (HR 0.51; IC 95%: 0.33-0.79), mientras que en el EMPEROR-Preserved no (HR 0.95; IC 95%: 0.73-1.24). Como podemos deducir, la fracción de eyección influye en el efecto de la empagliflozina en la ocurrencia de  eventos adversos renales mayores.


Nuevos objetivos de presión arterial en pacientes añosos

Se presentó el estudio STEP, multicéntrico, aleatorizado y controlado, que incluyó pacientes de 60 a 80 años con HTA (valores de presión sistólica de entre 140-190 mmHg) durante 3 visitas de screening o que estuvieran bajo tratamiento antihipertensivo. Fueron aleatorizados a un tratamiento intensivo (objetivo presión arterial sistólica -PAS- 110-130 mmHg) o tratamiento estándar (objetivo de PAS entre 130-150 mmHg), utilizando como fármacos antihipertensivos, olmesartán, amlodipina e hidroclorotiazida. El ajuste de la medicación para objetivo de PAS se basó en mediciones obtenidas en la consulta durante la fase de selección y en el período de seguimiento, para lo que se proporcionó a cada paciente un tensiómetro doméstico automático, para control de presión en domicilio, vinculado a una aplicación para teléfonos inteligentes por Bluetooth, que se utilizó para recolectar las lecturas de la PA en el domicilio y cargarlas en un centro de registro de datos. Los pacientes debían obtener lecturas de la presión arterial en casa, 1 día a la semana durante el seguimiento como mínimo. Se incluyeron 8511 pacientes, 4243 asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento intensivo y 4268 al grupo de tratamiento estándar, con características basales bien balanceadas entre los dos grupos. La edad media de los pacientes fue 66.2 años, y un 24.1% de los pacientes eran mayores de 70 años. Al año de seguimiento, la presión arterial sistólica media era de 127,5 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 135,3 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar. A una mediana de seguimiento de 3.34 años, el punto final primario (compuesto de accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca aguda descompensada, revascularización coronaria, fibrilación auricular o muerte de causa cardiovascular) ocurrió en 3.5% de los pacientes del grupo de tratamiento intensivo vs 4.6% en el grupo de tratamiento estándar (HR 0.74; IC 95%: 0.60-0.92; p=0.007).

El tratamiento intensivo, provoco una reducción de 33% en el riesgo de accidente cerebrovascular (HR 0.67; IC 95%: 0.47-0.97), 33% en el riesgo de síndrome coronario agudo (HR 0.67; IC 95%: 0.47-0.94), y 73% en el riesgo de insuficiencia cardiaca aguda descompensada (HR 0.27; IC 95%: 0.08-0.98), todos ellas significativas. No hubo diferencias significativas en la tasa de revascularización coronaria, fibrilación auricular o muerte de causa cardiovascular, ni en eventos renales o de seguridad. Hubo mayor hipotensión (HR 1.31; IC 95%: 1.02-1.68, p=0.03), en el grupo de tratamiento intensivo. Como conclusión, en pacientes de edad avanzada con hipertensión, el tratamiento intensivo con un objetivo de presión arterial sistólica entre 110-130 mm Hg se asoció a una menor incidencia de eventos cardiovasculares comparado con el tratamiento estándar con un objetivo entre 130-150 mm Hg.


Un substituto de la sal es efectivo, en pacientes hipertensos con ACV previo.

Se presentó el estudio SSaSS,  pragmático, aleatorizado, abierto que incluyó pacientes mayores de edad con antecedentes de ACV y presión arterial mal controlada, aleatorizados 1:1 a recibir un sustituto de sal (SS, 75% NaCl, 25% KCl), o sal convencional (SC, 100% NaCl). Se incluyeron para el análisis un total de 20995 pacientes, con una edad promedio de 65 años, 50% de sexo femenino, 73% con antecedentes de ACV previo y con una presión arterial media promedio de 154/89 mmHg. Respecto a la adherencia, a 5 años de seguimiento, el 92% dentro del subgrupo SS se encontraba bajo el tratamiento prescrito, mientras que el 6% del SC comenzó a utilizar el sustituto de sal. El estudio mostro una reducción estadísticamente significativa de 14% de ACV a favor del SS, en relación al grupo comparador (RR 0.86 [IC 95% 0.77-0.96]; p=0.006). Además, el grupo con SS presento una reducción estadísticamente significativa en la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores en el seguimiento (RR 0,87 [IC95% 0.80-0.94]; p<0.001), y de  mortalidad por todas las causas (RR 0.88 [IC 95% 0.82-0.95]; p<0.001), en relación al SC. No hubo incremento estadísticamente significativo de la hiperkalemia en el subgrupo SS, en relación al SC como tampoco en la incidencia de muerte súbita cardiaca como subrogante de hiperkalemia subdiagnosticada.


Vacuna antigripal en pacientes con IAM o enfermedad coronaria de alto riesgo desde la fase hospitalaria.

El estudio IAMI fue un estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego, realizado con el objetivo de determinar si la vacunación contra la influenza reduce los eventos clínicos en pacientes con un infarto agudo de miocardio reciente o enfermedad coronaria de alto riesgo. Se planeó reclutar 4400 pacientes pero se detuvo prematuramente en abril de 2020 debido a la pandemia de COVID-19 luego de enrolar 2571 participantes. Los pacientes fueron aleatorizados durante la hospitalización dentro de las 72 h luego del procedimiento invasivo o de la admisión, a recibir la vacuna contra la influenza  (n=1290) o placebo (n=1281).

La vacunación contra influenza redujo de manera significativa un 28%, el punto final primario (combinado de muerte por todas las causas, infarto agudo de miocardio o trombosis  de stent) comparado con el placebo (HR 0.72; IC 95%: 0.52-0.99; p=0.04) a 12 meses. Pero además la vacuna contra la influenza se asoció con un 41% de reducción en la mortalidad por todas las causas (HR 0.59; IC 95%: 0.39-0.89; p=0.010) y de la mortalidad cardiovascular (HR 0.59; IC 95%: 0.39-0.90, p=0.014) comparada con placebo, sin diferencias en infarto agudo de miocardio  o de trombosis de Stent, con similar seguridad, sin diferencias en la ocurrencia de reacciones sistémicas, aunque con más reacciones locales con la vacuna comparado con placebo.

Para los autores, de acuerdo a estos resultados debería considerarse la vacunación contra la influenza, como parte del tratamiento intrahospitalario en estos pacientes.


Coronariografía precoz o diferida luego de un paro cardiaco

Se presento el estudio TOMAHAWK, multicéntrico, aleatorizado que incluyó pacientes con restitución a la circulación espontánea (RCE) luego de un paro cardiorespiratorio (PCR) extra hospitalario, sin causa extracardiaca clara como causante y sin presentar cambios en el segmento ST/bloqueo completo de rama izquierda en el ECG. Fueron aleatorizados 1:1 a una estrategia de CCG precoz post PCR (CCGp) o a tratamiento médico intensivo inicial con una CCG diferida eventual (CCGd). Incluyo un total de 554 pacientes, edad promedio de 70 años y un 30.2% mujeres. Un tercio de los pacientes incluidos presentaban antecedentes de enfermedad coronaria ateroesclerótica. La mediana de tiempo desde el PCR hasta la RCE fue de 15 minutos, y la fracción de eyección ventricular izquierda de 45%, al momento de la admisión hospitalaria.

Se realizó CCG en el 95.5% en el subgrupo CCGp y en el 62.2% en el subgrupo CCGd, con una mediana de tiempo desde el PCR hasta la CCG de 2.9 horas en el subgrupo CCGp, y de 46.9 horas en CCGd. No se observó una diferencia estadísticamente significativa en términos del objetivo primario (mortalidad por todas las causas a 30 días de seguimiento (HR 1.28 [IC 95% 1.00-1.63]; p=0.06). Hubo mayor tendencia a la ocurrencia de daño neurológico en el subgrupo de CCGp, y al considerar el combinado de daño neurológico y mortalidad por todas las causas, el subgrupo de CCGp presentó una diferencia estadísticamente significativa en términos de mayor incidencia de eventos clínicos adversos en el seguimiento (RR 1.16 [IC95% 1.002-1.34]); Pero se debe mencionar la falta de poder del estudio para la determinación de estos eventos clínicos secundarios, por lo que solo puede considerarse a este hallazgo como generador de hipótesis.


La doble terapia antiplaquetaria por solo un mes en pacientes con alto riesgo de sangrado y ATC y en pacientes con síndrome coronario agudo y ATC, no es para todos

Se presentó el estudio MASTER-DAPT, que incluyó pacientes con alto riesgo de sangrado (ARC) luego de una ATC con stent liberador de drogas (Stent de polímero biodegradable-Ultimaster) aleatorizados 1:1, luego de 30 días de DAPT desde el procedimiento índice, a un esquema de DAPT abreviado (DAPTa), donde los pacientes continuaban con antiagregación plaquetaria simple (APTS) hasta completar los 5 o 11 meses de tratamiento de acuerdo a si tenían o no un tratamiento anticoagulante concomitante, o al esquema DAPT convencional (DAPTc), donde continuaban con DAPT hasta cumplir los 2-5 meses (de acuerdo a tratamiento con anticoagulación o no) para luego continuar con APTS hasta cumplir los 11 meses. 

Analizo datos de 4579 pacientes, edad promedio de 76.1 años, un 69.3% de sexo masculino, con características basales balanceadas entre ambos grupos. El acceso vascular más frecuentemente utilizado fue el radial, con un 25% de intervención multivaso y un 3.6% de ATC a bifurcaciones/trifurcaciones coronarias. Se observó una adherencia farmacológica excelente al tratamiento, con una mediana de duración de DAPT de 34 días en el subgrupo DAPTa, y de 193 días en el subgrupo DAPTc.

Se realizó un análisis jerárquico la ocurrencia de eventos clínicos adversos netos (NACE, compuesto de mortalidad por todas las causas, infarto agudo de miocardio [IAM], accidente cerebrovascular [ACV] y sangrado mayor según BARC 3-5), y los eventos cardiacos y cerebrales adversos mayores (MACE, compuesto de mortalidad total, IAM, ACV). De cumplirse la no inferioridad de NACE y MACCE, se analizaba mediante un modelo de intención de tratar la superioridad de ambas estrategias en términos de ocurrencias de sangrados mayores o clínicamente relevantes BARC 2-3-5. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de NACE y MACCE entre los grupos analizados, margen para no inferioridad de NACE de 3.6% (p no inferioridad < 0.001), y para MACE de 2.5% (p no inferioridad = 0.001). A su vez, se observó que el subgrupo DAPTa presentó una menor ocurrencia de sangrados BARC 2-3-5 en el seguimiento, con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (DAPTc 9.4% vs. 6.5% DAPTa; p superioridad < 0.001, NNTB = 35). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de objetivos secundarios entre ambos esquemas terapéuticos. En pacientes sometidos a una angioplastia coronaria con el stent Ultimaster y elevado riesgo hemorrágico, la discontinuación precoz de la doble antiagregación plaquetaria luego de un mes, no incrementa los eventos clínicos isquémicos adversos, y se asocia a una menor ocurrencia de sangrados mayores y clínicamente relevantes. Hay que remarcar que los resultados de este estudio son aplicables al Stent utilizado, y no trasladables a otros tipos de stents liberadores de fármacos.

El estudio STOP DAPT-2 ACS, multicéntrico, aleatorizado, comparó 1 mes de doble antiagregacion plaquetaria (DAP), seguido de monoterapia de clopidogrel, contra 12 meses de DAP luego del implante de stents farmacológicos de cromo cobalto, liberadores de everolimus en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). Los pacientes recibieron 1 mes de DAP con aspirina más clopidogrel seguido de clopidogrel 75mg/d por 11 meses (n=2078) o 12 meses de DAP (n=2091). La edad media de la población fue 67 años, 79% eran hombres y 57% tenían infarto con supra ST.

La doble antiagregación plaquetaria por 1 mes, seguido de monoterapia con clopidogrel,  no logró demostrar la no inferioridad en el punto final primario (compuesto de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio, trombosis intrastent definitiva o cualquier ACV y sangrado mayor/menor TIMI), comparado con 12 meses de doble antiagregación plaquetaria (3.2% vs 2.83%, respectivamente; HR 1.14; IC 95%: 0.80-1.62, p no inferioridad=0.06). Si bien la ocurrencia de sangrado mayor/menor fue significativamente menor en el grupo de 1 mes de DAP vs 12 meses (0.54% vs 1.17% respectivamente, HR 0.46; IC 95%: 0.23-0.94), se observó un aumento significativo en la ocurrencia de infarto agudo de miocardio en el grupo de pacientes con 1 mes de DAP seguido de monoterapia con clopidogrel que fue de 1.59% en el grupo con DAP abreviada vs 0.85% en el grupo de 12 meses de DAP, (HR 1.91; IC 95%: 1.06-3.44), sin diferencias significativas en la mortalidad total o cardiovascular, trombosis intrastent definitiva o ACV. La monoterapia con clopidogrel luego de un mes de DAP, no parece segura luego de un SCA. Este resultado podría deberse a la menor potencia del antiagregante utilizado en la monoterapia (clopidogrel), o simplemente que no es suficiente solo un mes de terapia doble en pacientes con SCA.  


Un viejo dilema. Angioplastia carotidea o endarterectomia quirúrgica en pacientes con estenosis carotidea severa asintomática.

El estudio ACTS 2, multicéntrico aleatorizado, incluyó pacientes con estenosis carotídea (≥60% determinada por Doppler vascular), asintomáticos y sin antecedente reciente de ACV/AIT ipsilateral. Fueron aleatorizados en relación 1:1 a recibir una angioplastia carotidea (AC) o una endarterectomia quirúrgica (EQ). El estudio incluyo un total de 3625 pacientes, edad promedio 70 años, 70% de sexo femenino, con tratamiento médico óptimo de acuerdo a las recomendaciones de las guías de manejo clínico, y con buena adherencia. Los ACV fueron estratificados de acuerdo a su discapacidad residual a 6 meses de acuerdo a escalas desarrolladas y validadas para tal fin (Se uso la puntuación del score de Rankin modificado (SRm, 3-5).

A 5 años de seguimiento, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de mortalidad por todas las causas y ocurrencia de ACV discapacitante y/o fatal entre las estrategias terapéuticas analizadas, resultado que no se modificó al analizar el riesgo de eventos periprocedimiento (3.4% vs. 3.5%), o excluyendo a los mismos (2.5% vs. 2.5%). No se observó una diferencia significativa en términos de ACV fatal o discapacitante, sin embargo, la AC presentó una tendencia numérica a mayor incidencia de ACV no discapacitante, principalmente aquellos con puntuación del score SRm 0-1 (4.2% vs. 2.7%). A 30 días de seguimiento desde el procedimiento índice se observó un riesgo de 1% de ocurrencia de ACV discapacitante o muerte en ambos grupos analizados, mientras que a 5 años de seguimiento, el riesgo de ocurrencia de eventos cerebrovasculares y mortalidad fue del 2.5% en ambos grupos. La AC acarreo un mayor riesgo (1.2%) de ACV no discapacitante, en comparación a la EQ. Los hallazgos de este estudios, coinciden con los meta-análisis de pacientes con estenosis carotídea sintomática/asintomática, los que no evidenciaron una diferencia estadísticamente significativa entre ambos abordajes terapéuticas en eventos clínicos adversos en el seguimiento (RR 1.1 [IC 95% 0.91-1.32]; p=0.21). Debe recordarse que los pacientes que ingresaron a este estudio ya tenían indicación de revascularización carotidea, por lo que el resultado no es aplicable a pacientes con lesiones carotideas de más de 60%, asintomáticos, sin indicación de revascularización.


Varias novedades interesantes en arritmias cardiacas

Se presento el estudio LOOP fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, iniciado por investigador, que incluyo personas sin fibrilación auricular, de 70 a 90 años de edad, con al menos un factor de riesgo adicional de accidente cerebrovascular (es decir, hipertensión, diabetes, accidente cerebrovascular previo o insuficiencia cardíaca). Se excluyeron aquellos con FA conocida, implante de marcapasos definitivo, tratamiento anticoagulante o contraindicación para la anticoagulación. Se aleatorizó al total de la cohorte en relación 1:3 a recibir el implante de un dispositivo implantable de monitoreo cardiaco continuo ([LRG], Loop recorder, Reveal LINQTM, Medtronic), o a recibir tratamiento médico óptimo (TMO) de acuerdo a lo recomendado por las guías de manejo clínico. Con episodios de FA ≥6 se iniciaba tratamiento anticoagulante. Se analizó como objetivo primario a la ocurrencia de ACV o embolismo arterial sistémico.

La edad media fue 74,7 años (DE 4,1), 2837 (47,3%) eran mujeres y 5444 (90,7%) tenían hipertensión. No se perdió ningún participante durante el seguimiento. Durante una mediana de seguimiento de 64,5 meses, se diagnosticó fibrilación auricular en 1027 participantes: 477 (31,8%) de 1501 en el grupo ILR versus 550 (12,2%) de 4503 en el grupo de control (índice de riesgo [HR] 3,17 [IC 95%  2,81–3,59]; p <0,0001).

Iniciaron anticoagulación oral 1036 participantes: 445 (29,7%) en el grupo ILR y 591 (13,1%) en el grupo de control (HR 2,72 [IC 95% 2,41-3,08]; p <0 0001). El resultado primario ocurrió en 318 participantes (315 accidente cerebrovasculares y tres embolias arteriales sistémicas): 67 (4,5%) en el grupo ILR versus 251 (5,6%) en el grupo de control (HR 0 80 [IC 95% 0,61– 1,05]; p = 0 11). Sin diferencias en hemorragia mayor entre los grupos. En este estudio, el monitoreo de ritmo cardíaco continuo mediante un dispositivo cardíaco implantable se asoció a un incremento estadísticamente significativo de la detección de fibrilación auricular subclínica, sin una reducción significativa de la ocurrencia de eventos adversos cerebrovasculares en el seguimiento, pero con mayores intervención farmacológica, en el grupo en que se detectaban las arritmias.

El estudio APAF-CRT, incluyó a pacientes con FA permanente severamente sintomáticos (> 6 meses), considerados no candidatos para ablación o con ablación de FA fallida, con QRS estrecho (≤110 ms) y al menos una hospitalización por IC durante el año anterior. Se aleatorizaron 133 pacientes, con una edad media de 73 ± 10 años, 47% de mujeres, a ablación de la unión AV más terapia de resincronización cardiaca (TRC) o a control farmacológico de la frecuencia. El ensayo se detuvo por eficacia en el análisis intermedio, a una media de 29 meses de seguimiento por paciente.

El criterio de valoración primario (mortalidad por todas las causas) ocurrió en el 11% de los pacientes del grupo de ablación + TRC y en el 29% del grupo con control de frecuencia (HR 0,26; IC 95%: 0.10-0.65; p = 0,004).

El beneficio de la ablación + TRC en la mortalidad por todas las causas fue similar en los pacientes con fracción de eyección (FE) ≤35% y en aquellos con >35%.

El criterio de valoración secundario que combinaba la mortalidad por todas las causas o la hospitalización por IC fue significativamente menor en el grupo de pacientes sometidos a ablación + TRC [29% vs 51%; HR 0,40; IC 95%: 0,22-0,73; p = 0,002] respecto a control de frecuencia. Un estudio positivo para mortalidad, que posiblemente cambiara las guías sobre el tema y la práctica médica.

En el estudio DECAAF II, prospectivo y multicéntrico de pacientes con FA persistente sometidos a un primer procedimiento de ablación, el objetivo fue evaluar la seguridad y la eficacia de tratar la fibrosis auricular durante la ablación de pacientes con FA persistente para mejorar los resultados del procedimiento. Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción de 1:1 a ablación de las venas pulmonares (AVP) o AVP más ablación guiada por fibrosis. La fibrosis auricular izquierda y la cicatrización inducida por la ablación se definieron mediante resonancia magnética con realce tardío de gadolinio al inicio y a los 3 meses después de la ablación. Los pacientes fueron seguidos por 12-18 meses con un dispositivo de ECG para teléfonos inteligentes (ECG Check Device, Cardiac Designs Inc.). Incluyo 843 pacientes con una mediana de edad de 62 años, 78.8% de hombres con FA persistente. El análisis por intención de tratar mostró que la ablación guiada por fibrosis no fue superior a la ablación convencional para reducir la recurrencia de arritmias auriculares (HR 0.95; IC 95%: 0.77-1.17). La ablación guiada por fibrosis presentó además, mayor ocurrencia de complicaciones, incluido ACV/TIA (1.5% vs 0%, p=0.013) y a expensas de los pacientes que presentaban estadíos más avanzados de fibrosis.

El estudio SMART-MI aleatorizado, multicéntrico, incluyó pacientes sobrevivientes de un IAM agudo (<40 días) con revascularización mediante angioplastia coronaria primaria (ATCp), con una FEVI 36-50% y en ritmo sinusal. Se realizó a todos los pacientes un electrocardiograma por un periodo de 20 minutos a fin de detectar signos de disfunción autonómica. Se consideraron como biomarcadores autonómicos digitales a la capacidad de desaceleración (como determinación integral del tono vagal), y al periodo de repolarización dinámico (subrogante del efecto simpático durante la repolarización), ambos validados en amplias cohortes de pacientes post IAM. Se consideró a la disfunción autonómica con al menos la anormalidad de uno de los 2 marcadores presentes. Se analizó como objetivo primario de eficacia a la detección de eventos arrítmicos serios (EAS, fibrilación auricular [FA] ≥6 minutos, un bloqueo auriculoventricular ≥IIb, o a la taquicardia ventricular [TV] no sostenida/sostenida). Se analizó como objetivos secundarios a la mortalidad y los eventos adversos cardiacos y cerebrovasculares (MACCE). Se aleatorizaron un total de 400 pacientes en relación 1:1 al implante de un dispositivo de telemetría cardiaco (Reveal), o el estándar de cuidado. La edad promedio de la población fue de 24 años, con un 24% de sexo femenino. Las características basales se encontraban bien balanceadas entre los grupos de interés.

A una mediana de 21 meses de seguimiento, se observó una diferencia estadísticamente significativa en términos del objetivo primario de eficacia, con una mayor detección de EAS en el subgrupo de telemetría continua, en relación al cuidado estándar (HR 6.3 [IC95% 3.4-11.8]; p<0.0001), que persistió aún luego de la exclusión de FA como EAS considerado. La detección de los EAS mediante la telemetría cardiaca conllevo a una mayor indicación de implante de marcapasos definitivo, realización del estudio electrofisiológico e iniciación de tratamiento anticoagulante, en relación al estándar de cuidado, con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos analizados.

No se observaron diferencias en términos de mortalidad y MACCE en el seguimiento. A su vez, mediante una análisis por regresión de Cox, se identificó a la ocurrencia de EAS detectada mediante telemetría cardiaca implantable como un factor predictor de ocurrencia de MACCE en el seguimiento (HR 6.82 [IC95% 2.86-16.22]; p<0.001).


Novedades en el tratamiento de los pacientes con infección por COVID 19

Se presento el estudio ECLA PHRI COLCOVID, que incluyó 1279 pacientes hospitalizados por COVID-19 y síndrome respiratorio agudo severo (disnea, imagen de neumonía típica o atípica o desaturación arterial SpO2 ≤ 93%) que se aleatorizaron a colchicina, carga de 1.5 mg seguido de 0.5 mg luego de 2 h (día 1), y 0.5 mg dos veces al día por 14 días o hasta el alta o placebo. La edad media de la población fue 62 años, con un 35% de mujeres. 92% de la población recibió corticoides. No se observaron diferencias significativas en el punto final compuesto de requerimiento de ventilación mecánica o muerte en los pacientes tratados con colchicina vs el grupo control (25% vs 28.8%, respectivamente; HR 0,83; IC 0,67-1,02; p=0,08) a 28 días de seguimiento. La ocurrencia de diarrea severa fue mayor en el grupo colchicina (11.3% vs 4.5%)

El estudio MICHELLE tuvo como objetivo evaluar el uso de rivaroxaban contra placebo luego del alta por una internación de por lo menos 3 días, por infección por coronavirus 2019 (COVID-19). Los participantes con edad media de 58 años, 39% mujeres, se aleatorizaron a rivaroxaban 10 mg dia (n = 160) versus control (n = 160).

El seguimiento se realizó a 35 días. Para ingresar debían tener un score de riesgo para tromboembolismo venoso modificado (IMPROVE) ≥4, o de 2 o 3, con dimero-D >500 ng/ml. El punto final primario, un compuesto de tromboembolismo venoso (TEV) sintomático, muerte relacionada a TEV, TEV bilateral, tromboembolismo arterial sintomático, infarto de miocardio, ACV no hemorrágico, evento adverso mayor en miembros o muerte cardiovascular a 35 días, fue 3.14% en el grupo rivaroxaban, comparado con 9.43% en el grupo control (p = 0.03). No hubo sangrado mayor en los grupos. Si bien la tasa de eventos fue muy pequeña, se consideró un estudio positivo. Hay varios más en marcha en este tema, con un número mayor de pacientes.


Estudios en intervencionismo percutáneo

El estudio RIPCORD 2, multicéntrico, abierto, aleatorizado, controlado por placebo incluyó pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), con una CCG programada y evidencia de, al menos, una estenosis coronaria ateroesclerótica >30% del diámetro luminal, con un calibre suficiente para la potencial revascularización mediante ATC o cirugía de revascularización miocárdica (CRM). Aleatorizó a los pacientes 1:1 a recibir una estrategia de tratamiento guiada por CCG aislada (CCGa), o a una determinación de FFR adicional a la CCG en aquellos vasos candidatos a revascularización (CCG+FFR). Los objetivos co-primarios fueron el compuesto del total de costos hospitalarios y la calidad de vida (determinada por el cuestionario EuroQoL 5Q-5D-5L), con un periodo de seguimiento de 12 meses.

Incluyo 1100 pacientes, edad media 64.3 años, 77.2% de sexo masculino. El 48% tenía enfermedad de solo un vaso, el 6.5% enfermedad de 3 vasos, y 8.7% compromiso de tronco de coronaria izquierda. La mediana de número de vasos analizados con FFR fue de 4, lo que se asoció procedimientos mas duraderos, con mayor utilización de contraste y mayor radiación. La realización de FFR asociada a la CCG no se asoció a una reducción estadísticamente significativa de los costos hospitalarios totales (p=0.137) ni a un incremento significativo en parámetros de calidad de vida (p=0.88), en relación a la estrategia de CCGa. Tampoco hubo beneficio estadísticamente significativo en términos de los objetivos clínicos secundarios (MACE, revascularizaciones no planificadas, infarto agudo de miocardio, ACV, mortalidad total. MACCE 8.7% vs. 9.5%).

En el estudio Amulet IDE incluyó pacientes con fibrilación auricular no valvular paroxística, persistente o permanente con alto riesgo de ACV o embolia sistémica definido por un score CHA2DS2-VASc ≥3 o CHADS2 ≥ 2, que no podían recibir anticoagulación oral a largo plazo. Incluyo a 1598 pacientes, que fueron aleatorizados a cierre percutáneo de la orejuela de la aurícula izquierda con implante de dispositivo Amulet (n=934) o Watchman (n=944). La edad media de la población fue 75 años, CHA2DS2-VASc score medio de 4.5 y HAS-BLED score medio de 3.2. El éxito del procedimiento fue de 98.4% de los pacientes del grupo Amulet y de 96.4% del grupo Watchman.

La mayoría de los pacientes (82.0%) que recibieron Watchman se dieron de alta con  warfarin mas aspirina y 75.7% de los pacientes que recibieron Amulet con terapia antiplaquetaria dual (aspirina y clopidogrel) y 20.0% con anticoagulation mas aspirina. El porcentaje de oclusión logrado por el dispositivo fue superior con amulet (98.9% vs 96.8%; diferencia=2.03; IC 95% 0.41–3.66; p<0.001 para no inferioridad; p=0.003 for superiority). En un análisis a 45 días 63% de los pacientes con dispositivo Amulet y 46% con Watchman no tenían flujo residual. Amulet fue no inferior a Watchman en la ocurrencia del segundo punto final primario de seguridad a 12 meses (compuesto de complicaciones, muerte por todas las causas, o sangrado mayor)  (14.5% vs 14.7%, respectivamente; p=0.0002 para no inferioridad) y en la ocurrencia del tercer punto final primario de efectividad (compuesto de ACV isquémico o embolia sistémica) a 18 meses (2.8% vs 2.8%, p no inferioridad< 0.0001). Basado en los resultados del estudio, el dispositivo obtuvo aprobación por parte de la FDA el 14 de agosto de 2021.


Otros estudios de interés

Estudio GUIDE-HF (n=1000). No se encontraron diferencias significativas en el punto final primario un compuesto de mortalidad por todas las causas y eventos totales de insuficiencia cardíaca (hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y visitas urgentes al hospital por insuficiencia cardíaca) a los 12 meses, entre el grupo de manejo guiado por hemodinamia vs el grupo control (HR 0.88; IC 95%: 0.74-1.05; p=0.16) utilizando el monitor CARDIOMEMS, implantado en arteria pulmonar. Pero en un análisis preespecificado, de impacto pre-COVID-19, el grupo intervención presentó una menor ocurrencia del punto final primario comparado con el grupo control, con diferencia significativa (HR 0.81, IC 95% 0.66-1.00; p=0-049), que luego, casi desapareció durante la pandemia por COVID-19 (HR 1.11, IC95%  0.80-1.55; p=0.53). La incidencia acumulada de eventos de insuficiencia cardíaca se redujo significativamente en el análisis de impacto pre-COVID-19 (HR 0.76, IC 95%: 0.61-0.95; p=0.014) con una reducción altamente significativa de 28% en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (p = 0,0072). El análisis de subgrupos mostró consistencia de los resultados para subgrupos predefinidos excepto para pacientes en clase funcional IV.

Se presentó el estudio FIGARO-DKD que aleatorizo a pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal leve a moderada, tratados con dosis optimas de bloqueadores del  SRA y valores de potasio menores a  4.8 mmol/L, sin insuficiencia cardiaca crónica sintomática con FEVI reducida (indicación Clase I para antagonistas del receptor mineralocorticoide). Un total de 7437 pacientes se aleatorizaron 1:1 a finerenona (10 o 20 mg) o placebo una vez por día. La edad promedio fue 64.1 años y 69.4% eran hombres. A una mediana de  3.4 años de seguimiento, el punto final primario (compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal ACV no fatal u hospitalización por insuficiencia cardiaca) ocurrió en 12.4% y 14.2% de los pacientes en los grupos finerenona y placebo, respectivamente, reducción del riesgo relativo de 13% con finerenona vs placebo (HR 0.87; IC 95% 0.76–0.98; p=0.03). El beneficio fue mayormente empujado por un 29% de reducción en la hospitalización por insuficiencia cardiaca. No se observó beneficio en el punto final secundario, un compuesto de falla renal, caída del filtrado mayor a 40% o muerte renal. Sin embargo el otro punto final secundario compuesto, de falla renal, caída del filtrado mayor a 57% del basal o muerte renal se redujo con finerenona vs placebo 2.9% vs 3.8% (HR 0.77; IC 95% 0.60–0.99). Respecto a seguridad hubo más hiperkalemia con finerenona 10.8% vs 5.3% con placebo, pero con poca discontinuación de tratamiento por esta causa (1.2% con finerenona vs 0.4% con placebo.

Se presentó el estudio FIDELITY, un meta-análisis prespecificado de datos individuales  de los pacientes de los estudios FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, que incluyo un total de 13026 pacientes con diabetes mellitus tipo II en todo el espectro de enfermedad renal crónica en estadio 1-4 y albuminuria moderada a severa, seguidos por una media de 3 años, donde el tratamiento con finerenona redujo la ocurrencia de eventos clínicos cardiovasculares adversos y el riesgo de progresión de la severidad de enfermedad renal, con un perfil de seguridad aceptable. El objetivo compuesto primario (compuesto de muerte de causa cardiovascular CV, infarto agudo de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y hospitalizaciones por IC), se redujo con finerenona, en relación al tratamiento con placebo (12.7% vs. 14.4%; HR 0.86 [IC95% 0.78-0.95]; p=0.0018) con un número necesario a tratar (NNT) de 46 pacientes por 3 años, beneficio acarreado principalmente por un 22% de reducción de hospitalizaciones por IC (HR 0.78 [IC 95% 0.66-0.92]; p=0.003), que fue consistente, independientemente del filtrado glomerular y la condición renal basales, y del tratamiento con iSGLT2 o GLP-1RAs. La hiperkalemia fue más común con finerenona (14.0%) respecto a placebo (6.9%), pero la discontinuación del tratamiento por esta causa fue muy infrecuente, 1.7% versus 0.6% en el grupo placebo.

Se presentó un análisis preespecificado del estudio DAPA-HF, mostrando que la adición de dapagliflozina a la terapia standard reduce el punto final primario combinado de cualquier arritmia ventricular seria, resucitación por paro cardiaco,  o muerte súbita cardiaca un 21%, comparado con placebo (HR 0.79; IC 95% 0.63 – 0.99). La reducción de riesgo absoluta fue de 1,5% (5.9% vs 7.4%). El beneficio se extiende también a mortalidad por todas las causas HR, 0.80; P = .043 así como a los demás componentes del punto final compuesto.

Otro estudio presentado fue H-REPLACE, incluyo 2055 pacientes con SCA, bajo tratamiento con doble antiagregación (con clopidogrel o ticagrelor más aspirina), que no recibieron revascularización inicialmente, aleatorizados a 3 ramas: rivaroxabán 2.5 mg dos veces al día; n=685, rivaroxabán 5 mg dos veces al día; n=685, enoxaparina 100 UI/kg/12 hs; n=685. La duración del tratamiento era hasta el alta hospitalaria por un máximo de 8 días o 12 hs antes del tratamiento de revascularización. Las características basales estaban bien balanceadas con un 41% de pacientes con infarto con supradesnivel ST y el resto con SCA sin elevación del ST. La ocurrencia del punto final primario de eficacia fue numéricamente menor con el rivaroxabán comparado con enoxaparina, pero no alcanzó significancia estadística. Rivaroxaban se mostró seguro, sin mayor sangrado que enoxaparina.

Se presentó un análisis detallado de los eventos isquémicos y hemorrágicos en los pacientes enrolados en el estudio ISAR-REACT 5 de acuerdo con la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe), 4012 pacientes fueron categorizados en 3 grupos de acuerdo con la tasa de filtrado glomerular estimada: baja (TFGe < 60 ml/min/1.73m2; n=760), intermedia (60-90 ml/min/1.73m2; n=1968) y alta (>= 90 ml/min/1.73m2; 1284).

 El punto final primario combinado de mortalidad total, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular a 1 año, ocurrió en el 17.6%, 7.1% y 4% de los pacientes con TFGe baja, intermedia y alta, respectivamente. Los pacientes con TGFe baja presentaron un riesgo mayor del punto final primario comparado con los pacientes con TGFe intermedia (HR aj 1.89: IC 95% 1.46-2.46) y aquellos con TFGe alto (HR aj 2.33; IC95%: 1.57-3.46) y mayor riesgo de sangrado comparados con los pacientes con TFGe intermedio (HR aj 1.55; IC95%: 1.12-2.13) y alto (HR aj 1.59; IC95%: 1.01-2.50). El punto final primario fue significativamente menor con prasugrel comparado con ticagrelor en los pacientes con TFGe bajo (HR 1.47; IC 95%: 1.04-2.08; p=0.028) y alto (HR 1.83; IC95%: 1.03-3.25; p=0.040), y númericamente menor en el grupo intermedio, pero sin llegar a la significancia estadística (HR 1.19; IC95%: 0.85-1.67, p=0.30). No se observaron diferencias significativas en el sangrado entre prasugrel y ticagrelor.

Se presentó un subanálisis preespecificado del estudio TWILIGHT, para ver la eficacia y seguridad de la SAPT con ticagrelor, en pacientes con alto riesgo de sangrado, incluyendo un total de 1064 pacientes de edad media de 71.9 años, 33.3% de sexo femenino. En pacientes con elevado riesgo hemorrágico la monoterapia con ticagrelor, luego de 3 meses de doble antiagregación plaquetaria post angioplastia coronaria, se asoció a una reducción estadísticamente significativa de ocurrencia de sangrados BARC 2-3-5, sin diferencias en eventos isquémicos en relación a la terapia antiplaquetaria dual (6.3% vs. 11.4%. HR 0.53 [IC 95% 0.35-0.82]; p=0.004). La mayor diferencia absoluta de riesgo (-3.0%) se evidencio en los sangrados BARC 3-5, con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos analizados (DAPT vs. SAPT; p=0.008). 

En términos de eventos isquémicos, el subgrupo de pacientes con alto riesgo de sangrado, presentó una mayor ocurrencia de eventos isquémicos en el seguimiento (6.1% vs. 3.6%; p<0.001), en relación a los pacientes sin ARC. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre DAPT vs. SAPT en términos de la ocurrencia de eventos isquémicos, independientemente del riesgo de sangrado (p de interacción = 0.949)

El estudio ENVISAGE-TAVI AF, muticéntrico y aleatorizado comparó edoxabán vs antagonistas de la vitamina K (AVK) en pacientes con fibrilación auricular (FA) prevalente o incidente con indicación de anticoagulación oral luego de un implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) exitoso. La dosis diaria de edoxabán utilizada era 60 mg, excepto en pacientes con un Cl Cr 15-50 ml/min, < 60 kg de peso y uso de algunos inhibidores de la glicoproteína-P en cuyo caso recibían 30 mg/día. El tratamiento antiplaquetario en ambos grupos quedaba a discreción del médico tratante, incluido la doble antiagregación máximo por 3 meses post-TAVI o antiagregante único indefinido.

Incluyo 1426 pacientes, de edad media de 82 años, 47.5% de mujeres y un escore STS de 4.9%. El tiempo medio entre la TAVI y la randomización fue de 66.6 h en el grupo edoxabán y 70.2 en el grupo AVK.

La tasa del punto final primario de eficacia (mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio, ACV isquémico, eventos tromboembolicos sistemicos, trombosis valvular, o sangrado mayor fue 17.3:100 años-persona en el grupo edoxabán y de 16.5%:100 años-persona en el grupo AVK HR 1.05; IC 95%: 0.85-1.31; p=0.01 para no inferioridad). La tasa de sangrado mayor fue 9.7:100 años-persona en el grupo edoxabán y 7:100 años-persona en el grupo AVK (HR 1.40; IC 95%: 1.03-1.91; p=0.93 para no inferioridad). Esta diferencia en el sangrado se debió principalmente a una mayor hemorragia gastrointestinal en el grupo edoxabán (HR 2.03; IC 95%: 1.28-3.22). Las tasas de muerte por cualquier causa o ACV fueron similares. En pacientes con indicación de anticoagulación oral por FA luego de un TAVI exitoso, edoxabán fue no inferior a los antagonistas de la vitamina K en el punto final primario de eficacia, pero se asoció con un mayor riesgo de sangrado mayor.

Así paso otro congreso de la sociedad Europea de cardiología, el segundo en modalidad virtual. Este año la Sociedad Argentina de Cardiología, en una iniciativa conjunta con la Sociedad Europea de Cardiología, ofrece en su página web el análisis por expertos locales, de los principales estudios presentados.

Dr. Ernesto Duronto

Dr. Ernesto Duronto

MTSAC,Jefe de Unidad Coronaria y Departamento de Docencia e Investigación, Fundación Favaloro
Dr. Ernesto Duronto

Dr. Ernesto Duronto

MTSAC,Jefe de Unidad Coronaria y Departamento de Docencia e Investigación, Fundación Favaloro

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