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La diabetes mellitus, una enfermedad que ya aparece en un papiro del Antiguo Egipto, ha vuelto a las primeras planas de la mano de buenas y malas noticias. Por un lado, el creciente número de pacientes que padecen diabetes tipo 2 ha llevado a las autoridades sanitarias del mundo a encender todas las alertas y promover cambios en el estilo de vida. Por el otro, el desarrollo de nuevos tratamientos (fármacos y cirugía bariátrica) ha abierto nuevas esperanzas para los millones de pacientes que temen no sólo los síntomas de la hiperglucemia sino también las complicaciones a largo plazo, que incluyen enfermedades cardiovasculares, ceguera, falla renal y amputaciones.
Desde 1989, el número de pacientes con diabetes se ha cuadruplicado en el mundo, según la Organización Mundial de la Salud. Hoy se estima que más de 422 millones de personas padecen esta enfermedad, que causó la muerte de 5 millones de personas menores de 60 años en 2015, de acuerdo con datos de la Federación Internacional de Diabetes (FDI). Para el año 2030, el número de diabéticos ascenderá a 522 millones en el mundo.
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En la Argentina, la prevalencia de diabetes ronda el 10% de la población mayor a 18 años. Más de dos tercios de los diabéticos mayores de 65 años mueren por causa cardiovascular y la prevalencia de diabetes en pacientes admitidos por síndromes coronarios agudos es superior al 20%, según escribieron expertos de la SAC en un consenso elaborado en 2016.
La necesidad frecuente de orinar, la sed, la fatiga, las infecciones recurrentes y la visión borrosa son señales de diabetes, una enfermedad que provoca aumento de glucosa y que cada vez aparece más asociada a la obesidad. Según un estudio japonés recientemente presentado en el Congreso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD, por sus siglas en inglés), la diabetes puede comenzar entre 10 y 20 años antes de que el paciente reciba el diagnóstico. Durante esta etapa, varios marcadores (glucosa en ayunas, por ejemplo) pueden estar aumentados, así como también el Índice de Masa Corporal (IMC). “Para evitar la progresión a la diabetes, deberíamos intervenir mucho antes del estadio de prediabetes con intervenciones ligadas al estilo de vida o fármacos”, señaló Hiroyuki Sagesaka, autor principal del estudio.
Un reciente consenso de asociaciones de diabetes de Estados Unidos (ADA, por sus siglas en inglés) y de Europa (EASD), enfatiza la necesidad de modificar el estilo de vida no sólo para prevenir la enfermedad sino también para contribuir a tratarla.
Los especialistas subrayan la importancia de actividad física regular (30 minutos diarios de ejercicio aeróbico o entrenamiento de resistencia es lo recomendado), el control del peso, la cesación tabáquica y la reducción del consumo de alcohol, además de una dieta saludable y adecuada para mantener bajos los niveles de azúcar en sangre. En este sentido, una reciente revisión de ensayos clínicos nutricionales publicada en el British Medical Journal mostró que una alimentación basada en vegetales (frutas, verduras, legumbres, semillas) o una dieta completamente vegana mejoran los parámetros físicos y también el estado emocional de las personas diabéticas.
La metformina es el fármaco recomendado inicialmente para bajar la glucosa en pacientes con diabetes tipo 2. Cuando los pacientes no mejoran, el consenso aconseja ir agregando otros medicamentos, de a uno por vez. La selección de fármacos para sumar a la metformina se debe basar en las preferencias del paciente y sus características clínicas (presencia de aterosclerosis, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal, riesgo de efectos adversos como hipoglucemia y aumento de peso), además del costo.
Más allá de la metformina
En cuanto a los pacientes con enfermedad cardiovascular (CVD) y diabetes tipo 2 que no logran controlar su gluclemia solamente con metformina, los expertos de EE.UU. y Europa recomiendan sumar al tratamiento un medicamento que pertenezca a alguna de dos nuevas clases farmacológicas: los inhibidores de SGLT-2 (empaglifozina y, en menor medida, canagliflozina), que promueven la secreción de glucosa a través de la orina; y los agonistas del receptor GLP-1 (especialmente los que han mostrado beneficio cardiovascular, como la liraglutida y, en menor medida, la semaglutida), que aumentan la secreción de insulina y disminuyen la de glucagon.
Los especialistas recomiendan seleccionar los medicamentos de acuerdo a su perfil de seguridad, su beneficio cardiovascular y, también, la adherencia que obtienen en cada persona. En los pacientes que tienen aterosclerosis y predominio de insuficiencia cardíaca, se recomienda utilizar inhibidores SGLT-2 para reducir el riesgo de internaciones.
Precisamente, durante el reciente Congreso de la American Heart Association (AHA), se presentaron los resultados de un estudio con dapagliflozina, un inhibidor SGLT-2 que redujo las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y el riesgo de muerte cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 y riesgo de aterosclerosis, pero que no logró una disminución de los eventos MACE en este ensayo.
Por su parte, una revisión sistemática publicada en The Lancet Cardiology confirmó que los inhibidores SLGT-2 reducen 11% los eventos mayores cardiovasculares en pacientes con enfermedad aterosclerótica y disminuyen 23% la mortalidad y la hospitalización por insuficiencia cardíaca en los pacientes con diabetes tipo 2.
Otros medicamentos, como los inhibidores DPP-4, las sulfonilureas, las thiazolidinedionas (TZD) y, por supuesto, la insulina también están recomendados para disminuir los niveles de glucosa en sangre pero los diabetólogos advierten que tienen diferentes efectos adversos que deben ser tomados en cuenta según cada paciente.
Los expertos recomiendan iniciar siempre el tratamiento de la diabetes tipo 2 con monoterapia y progresar eventualmente a una terapia dual. En los pacientes que necesitan disminuir más la glucosa mediante una medicación inyectable, se aconseja preferir un agonista GLP-1 antes que insulina, que se reserva sólo para quienes padecen una hiperglucemia extrema o diabetes tipo 1.
Atención a la obesidad
La obesidad es un tema cada vez más tomado en cuenta a la hora de manejar a los pacientes con diabetes. Para bajar de peso o mantenerlo controlado, el nuevo consenso ADA/ESDA recomienda la metformina como primera línea de tratamiento y reconoce a la liraglutida como fármaco que ofrece no sólo un control de la hiperglucemia sino también una sostenida disminución del peso.
La nueva guía también contempla la utilización de cirugía metabólica para los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen un Índice de Masa Corporal (IMC) de 40kg/m2 o para aquellos pacientes que tienen un IMC de entre 35 y 39 kg/m2 y no consiguen mantener una pérdida durable de peso y una mejora de comorbilidades mediante métodos no quirúrgicos.
La diabetes también se asocia con un mayor riesgo de desarrollar cáncer, especialmente en las mujeres, según un nuevo estudio . Las mujeres que padecen diabetes gestacional, además, podrían dar a luz niños con mayor riesgo de hipertensión y enfermedad cardiovascular. Estas mujeres, además, tienen un mayor riesgo cardiovascular que las que no padecen diabetes durante el embarazo, y el riesgo persiste hasta 25 años después del parto
En todos los casos de diabetes, los especialistas aconsejan un enfoque centrado en el paciente que promueva una dieta saludable y la práctica de ejercicios, que respete sus preferencias, mejore su educación y promueva su autocontrol para evitar las complicaciones micro y macro-vasculares.
Por Alejandra Folgarait
