Ecocardiografía Doppler Color para la Práctica Clínica

Curso a distancia de Ecocardiografía Doppler Color para la Práctica Clínica 2020

Modalidad: Destinado: ,

Inscripciones

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Objetivos

Utilizar la plataforma Virtual para brindar fundamentos, conocimientos y aplicaciones de la Ecocardiografía en diferentes escenarios de la patología cardiovascular para que esta información pueda ser integrada en práctica diaria de la cardiología.

Autoridades

Director: Dr. Ariel Esteban Costa

Contenidos

Acerca del curso

Dirigido a

  • Médicos cardiólogos
  • Terapistas
  • Anestesiólogos
  • Médicos clínicos
  • Emergentólogos
  • Residentes avanzados en Cardiología

Modalidad

  • A distancia
  • Régimen de cursada de acuerdo al cronograma con exposición teórica en forma virtual

Evaluación y acreditación

  • Auto cuestionario virtual por cada clase teórica de 3 preguntas
  • Examen final con respuestas de selección múltiple
  • Se aprueba el curso aprobando el examen final
  • Se extiende diploma de aprobación del curso, se envía por correo electrónico
  • Se otorgan créditos para recertificación en cardiología

Duración del curso

  • Inicia el Lunes 13 de abril
  • Culmina el Lunes 14 de diciembre

Organiza y Certifica

  • Consejo de Eco-Doppler Cardíaco y Vascular “Dr. Oscar Orías” de la Sociedad Argentina de Cardiología.

Temario y cronograma

Parte I: Breve historia y descripción de las distintas modalidades de Ecocardiografía actuales. Definición de ondas. Clasificación del sonido. Definición de Ultrasonido (frecuencia, longitud de onda y amplitud). Generación del ultrasonido. Transductores. Campo cercano, lejano y zona focal.  Ultrasonido pulsado y continuo. Interacción del ultrasonido con los tejidos (Reflexión, dispersión, refracción, atenuación y resolución). Importancia clínica de esta interacción. Compromiso entre resolución y penetración. Falsas imágenes. Interferencia entre ondas. Segunda armónica. Análisis de moteado (“speckle”). Región de Kernel. Deformación y velocidades miocárdicas. 

 

Parte II: Efecto Doppler. Ecuación Doppler. Determinación de la frecuencia Doppler y la dirección del flujo. Modalidades de eco Doppler. Doppler tisular. Frecuencia de repetición de pulso y límite de Nyquist. Aliasing. Generación del Doppler color. Autocorrelación. Varianza. Como optimizar las imágenes (potencia de salida, ganancia, compensación de la ganancia temporal, profundidad, escala de grises/rango dinámico).

Parte I: Posición del paciente, ventanas acústicas frecuentes utilizadas en la práctica.  Secuencia de exploración sugerida para la práctica diaria. Descripción de cada proyección o ventana acústica y las estructuras anatómicas evaluadas en cada una de ellas. Mediciones en Modo M y Bidimensional.  Cuadro de recomendación sobre cuantificación de cavidades cardíacas. Destacar las medidas más frecuentemente utilizadas en un estudio estándar con valores guía ACE 2015. ¿Qué debo tener en cuenta y no puedo dejar de informar en un paciente con muy inadecuada ventana ecocardiográfica que concurre para un estudio control? ¿Qué proyecciones o ventanas acústicas me pueden ayudar? 

 

Parte II: Introducción con definición conceptual de la evaluación doppler. Doppler normal; evaluación de cada válvula individualmente, mejores proyecciones para hacerlo, velocidades y morfología normales con Doppler pulsado y continuo. Doppler normal de venas pulmonares, ¿dónde lo evalúo? Doppler normal aorta descendente torácica y aorta abdominal. Evaluación doppler del septum interauricular y septum interventricular. ¿Qué proyecciones y estructuras no puedo dejar de evaluar ante un paciente con soplo y doppler valvular normal?. Destacar los puntos claves comentados en la clase.

Parte I: Función sistólica del VI.  Concepto de función sistólica del VI. 

Diferentes parámetros para su cuantificación. Descripción de los métodos de evaluación de la función sistólica global: Índices de fase eyectiva (Fey, FAC, Volumen sistólico), índices de fase no eyectiva (dp/dt máxima positiva, constante de tiempo de caída isovolúmica o tau), otros (distancia E-septum, ángulo mitroseptal, excursión sistólica del plano del anillo mitral). 

Importancia clínica de la Fracción de eyección (Fey). Limitaciones de la Fey en diferentes escenarios clínicos. Como se calcula la fracción de eyección (se sugiere incluir video demostrativo).

Errores más frecuentes en la determinación de la misma. 

Función sistólica del VI regional. Modelo de segmentación del VI. Evaluación de la función regional. Evaluación visual. Score de Motilidad Parietal.  

Conceptos básicos sobre cuantificación de la función regional utilizando doppler tisular y speckle tracking. 

¿Cómo evalúo la FSVI cuando tengo mala ventana ecocardiográfica? 

 

Parte II: Anatomía y Evaluación de la función Sistólica del VD. 

Introducción. Descripción anatómica del VD. Índice de rendimiento miocárdico del VD. ¿Cómo lo mido? ¿Cómo evito errores relacionados con la variabilidad de la FC? ¿Cuándo el índice puede ser falsamente bajo? TAPSE: ¿Cómo lo mido? ¿Qué representa? Correlación con técnicas que estiman la función sistólica global del VD. Sensibilidad y Especificidad. Cambio de área fraccional (CFA). ¿Cómo se mide? Onda S del doppler tisular del anillo tricuspídeo. ¿Cómo se mide? Correlación con técnicas que estiman la función sistólica global del VD. Sensibilidad y Especificidad.

Introducción con definición de insuficiencia cardíaca con perspectiva fisiopatológica  (definición SAC) y prevalencia de insuficiencia cardiaca diastólica destacando la importancia de la estimación no invasiva de las presiones de llenado del VI. Definición de función diastólica normal “aquella que permite un adecuado llenado de los ventrículos durante el reposo y el ejercicio sin aumento anormal de la presiones diastólicas” Definición de diástole y fisiología básica del llenado ventricular (relajación isovolumétrica, llenado diastólico precoz, diastásis, llenado diastólico tardío). Desarrollo breve de los factores que influyen en el llenado ventricular. (Se sugiere gráfico de los factores que influyen en la distensibilidad diastólica del VI) Evaluación doppler del llenado ventricular. Registro de las velocidades del flujo transmitral y venoso pulmonar. Diferentes patrones de llenado ventricular con desarrollo de cada uno de ellos. Se  sugiere fuertemente video con determinación práctica del flujo de llenado mitral y venas pulmonares. Se sugiere fuertemente gráfico con patrones anormales de llenado ventricular con señal doppler de velocidades válvula mitral, vena pulmonar, presión del VI. Descripción de otros parámetros (maniobras que pueden ayudar a determinar el patrón de llenado ventricular, medición de las velocidades tisulares del anillo mitral y relación E/e, medición del tiempo de relajación isovolumétrica) Integración de los datos obtenidos.

Secuencia de análisis ecocardiográfica sugerida.

Introducción Cálculo del flujo a través de un orificio: Flujo=Vel del flujo X área de sección transversal. Gasto e índice cardíaco. Volumen de regurgitación: Método Volumétrico (Vol. anterógrado total a través de una válvula insuficiente es igual a la suma del volumen latido sistémico + el volumen regurgitante, por lo tanto: Vol. anterógrado – Vol. latido sistémico= Vol. Reg.  Método PISA (área de superficie proximal de isovelocidad). Área del orificio regurgitante se calcula por método PISA luego: Vol. Reg.= Área del orificio insuficiente por el IVT del volumen regurgitante. Fracción regurgitante es el % de volumen regurgitado en comparación con volumen total sistémico por la válvula. QP/QS: (En presencia de una derivación intracardíaca, el índice de flujo entre circulación pulmonar y sistémica suele indicar la magnitud de tal derivación. Gradientes transvalvulares: El doppler mide velocidades que a través de la ecuación de Bernulli se pueden convertir en gradientes de presión medidos en mmHg.  Área valvular estenótica o insuficiente. Breve descripción del concepto de ecuación de continuidad “concepto de conservación del flujo” (Se sugiere diagrama Clásico).

Tiempo de hemipresión. ¿Cuándo la utilizamos? Presiones intracardiacas. Las velocidades de flujo regurgitante a través de una válvula insuficiente refleja la diferencia de presión entre dos cavidades cardíacas. A partir de aquí surge la posibilidad de cálculo de las presiones intracardiacas. (Ejemplo: Psap). Cuadro resumen.

Parte I: Introducción, definiciones, circulación coronaria, segmentariedad. 

Importancia de la ecocardiografía en la enfermedad coronaria (breve descripción de las utilidades: diagnóstico precoz  de enfermedad coronaria con eco estrés, diagnóstico precoz en IAM, evaluación en unidad de dolor torácico, evaluación y magnitud de miocardio en riesgo y tamaño final del IAM, evaluación de los trastornos de motilidad post IAM, diagnóstico de las complicaciones post IAM, Viabilidad Miocárdica). Cascada isquémica. ¿Cuándo interviene el ecocardiograma? Evaluación de la contractilidad: Manifestación inmediata de la isquemia en el músculo cardíaco (engrosamiento sistólico), concepto de engrosamiento normal sistólico del VI. Definir hipoquinesia, aquinesia, disquinesia. Segmentación miocárdica según Guía ASE 2015. (Se sugiere fuertemente cuadro explicativo de la distribución de la circulación coronaria. Papel del Ecocardiograma en el seguimiento del IAM. Evaluación de la función ventricular en la toma de conductas.

 

Parte II: Complicaciones del IAM. 

Evaluación del paciente hipotenso luego de un IAM (infarto de VD, disfunción sistólica del VI y rotura miocárdica con taponamiento cardíaco.) ¿Cuándo las sospecho?, prevalencia, características generales. 

Evaluación del paciente con soplo post IAM (comunicación interventricular e insuficiencia mitral isquémica), prevalencia, características generales. 

Evaluación tardía del paciente con IAM. (Aneurisma del VI, trombo y disfunción sistólica) ¿Cómo realizo su exploración ecocardiográfica?, prevalencia, características generales.

Introducción haciendo referencia a la gran heterogeneidad de las miocardiopatías (cuyo único punto en común es el afectar al músculo cardíaco)  y el amplio espectro en sus formas de disfunción. Breve discusión sobre las clasificaciones. OMS 1995, AHA 2006, ESC 2008. Posicionamiento para ser didácticos es abordarlas desde una perspectiva fisiopatológica en Miocardiopatía hipertrófica, Dilatada y Restrictiva. Miocardiopatía Hipertrófica: Definición. Espectro clínico, Consideraciones etiológicas. Clasificación de Maron.

Obstrucción dinámica subvalvular, medio ventricular y ventricular. Movimiento anterior sistólico de valva anterior mitral y su insuficiencia mitral. Desplazamiento de los músculos papilares. Evaluación doppler de la obstrucción. Evaluación de la función diastólica. Estratificación de riesgo ¿qué aporta el ecocardiograma?  Aporte del Ecocardiograma para el tratamiento quirúrgico o alcoholización septal.

Miocardiopatía dilatada. Introducción, definición. Características sobresalientes en la evaluación con modo M, bidimensional, y Doppler. Alguna consideración de la evaluación de la función sistólica y diastólica. Evaluación valvulopatía mitral funcional asociada. Miocardiopatía Restrictiva. Definición. Clasificación. Características ecocardiográficas sobresalientes generales. Características ecográficas según etiologías más frecuentes.  Amiloidosis, Endomiocardiofibrosis.

Parte I: Insuficiencia mitral. 

Insuficiencia mitral: introducción. Definición, prevalencia. Utilidad del Ecocadiograma (carácter y magnitud de la alteración anatómica, mecanismo de regurgitación, etiología, severidad, repercusión orgánica) Descripción de la anatomía valvular normal. Etiología: Funcional y Orgánica (se sugiere cuadro etiológico)  Breve descripción de la etiología degenerativa, congénita, reumática. Clasificación de Carpentier. Patologías que justifican dichas alteraciones valvulares. Cuantificación de la severidad por parámetros cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos. (Recordar que la explicación de fórmulas de VR, FR ya fueron explicadas en la clase 6). Se sugiere cuadro con imágenes comparativas de insuficiencia mitral leve, moderada y severa. Resumen de los parámetros cuantitativos y semicuantitativos con cuadro comparativo. Historia natural de la insuficiencia mitral. Indicaciones de tratamiento quirúrgico. ¿Cuándo se puede reparar una valvular mitral?” Resumen integral “¿qué información debe tener el informe final? 

 

Parte II: Estenosis mitral

 Introducción. Definición. Etiologías. Se sugiere cuadro descriptivo. Fisiopatología resumida. (Se sugiere indicar área valvular mitral normal). Características ecocardiográfica de la EM reumática (engrosamiento, calcificación, fusión comisural, doming valva anterior, dilatación auricular, trombos, hipertensión pulmonar). Evaluación del aparato subvalvular.   Cuantificación de la severidad de la estenosis (área valvular por tiempo de hemipresión (THP), área valvular por continuidad, planimetría 2D, 3D, gradiente medio). Limitaciones de la evaluación de gradientes (bradicardia, taquicardia, sobrecarga hídrica, valvulopatías concomitantes, fibrilación auricular). Discordancia clínica ecocardiográfica. Indicaciones de tratamiento quirúrgico.

Parte I: Estenosis Aórtica 

Introducción haciendo referencia  la importancia de la Estenosis Aórtica (Eao) por su alta prevalencia. Utilidad de la ecocardiografía en este escenario.  Definición. Anatomía de la válvula aórtica. Etiologías (Se sugiere cuadro con desarrollo). Etiologías prevalentes en la práctica diaria. Esclerocalcificación aórtica descripción. Válvula aórtica bicúspide descripción tipos de fusión. Agresión reumática descripción. Estenosis Congénita unicúspide.   Breve historia natural por etiología. Información que brindan los diferentes modos (modo M, 2d, doppler, transesofágico, 3D). Estimación de la gravedad: Planimetría. Evaluación cualitativa con doppler: Gradientes transvalvulares (hacer referencia al principio de conservación de la energía, ecuación de Bernoulli, área aórtica anatómica y área aórtica efectiva (similar a vena contracta). Diferencia entregradiente pico-pico y gradiente máximo instantáneo. Ecuación de continuidad. Relación VTSVI/Ao en el mismo latido (útil en FA). Fenómeno de recuperación de la presión. Aspectos técnicos relacionados con el cálculo del área valvular (¿Cómo mido?). Tabla integradora de severidad según guía ASE. Apartado breve sobre Pseudo estenosis aórtica. Estenosis aórtica bajo volumen bajo gradiente.  Algoritmo de evaluación para tratamiento quirúrgico. 

 

Parte II: Insuficiencia Aórtica

Definición. Etiologías (se sugiere fuertemente cuadro descriptivo con etiologías valvulares y aórticas). Hacer referencia a las causas más frecuentes observadas en la práctica diaria (Esclerodegenerativa, Válvula Aórtica Bicúspide, Reumática, causas secundarias a la afectación aórtica, causas agudas como endocarditis, traumatismo aórtico y Sme aórtico). Estimación de la gravedad de la IAo. ¿Qué aporta el Ecocadiografía modo M y Bidimensional?  Aporte del doppler en sus diferentes modalidades: Color, dopler pulsado, y continuo (, vena contracta, evaluación del flujo diastólico en aorta, densidad de la señal doppler del flujo regurgitante, THP). Cuando es necesario cálculos adicionales puede calcularse el volumen regurgitante y PISA. Evaluación de repercusión orgánica. Cuadro de integración severidad ASE 2017. Algoritmo de evaluación para tratamiento quirúrgico.

Anatomía de la válvula tricúspide. Evaluación del flujo tricuspídeo. Obstrucción del tracto de entrada del VD. (Se sugiere cuadro etiológico en causas adquiridas y congénitas). Breve descripción de obstrucción de etiología reumática. Regurgitación tricuspídea: evaluación bidimensional, doppler, color (estimación de la presión sistólica de la arteria pulmonar, dp/dt de VD. Valoración de la regurgitación. Criterios de severidad en regurgitación tricuspídea.  Breve descripción de la IM: Insuficiencia tricuspídea (IT) secundaria funcional, prolapso tricuspídeo, endocarditis, ruptura traumática, Enfermedad cardiaca carcinoide, drogas relacionadas, anomalías congénitas Anatomía valvular pulmonar. Evaluación de bidimensional, doppler, color. Evaluación del flujo valvular pulmonar. Estenosis pulmonar. Regurgitación pulmonar. Etiologías (se sugiere cuadro comparativo). Hipertensión pulmonar. ¿Cómo la evalúo? ¿Dónde mido? ¿Cómo se clasifica?, ¿qué hacemos?

Introducción. Clasificación en Mecánicas (Disco, Bidisco, Jaula Bola), y Biológicas (con/sin Stent, Percutáneas).Comparación con resultados clínicos (breve resumen). Se necesita una evaluación integral para la valoración óptima de la función dela válvula protésica. Datos provenientes del paciente (Fecha de implante, modelo y tamaño de prótesis, altura, peso, IMC, síntomas, PA, FC). Evaluación bidimensional por ETT. Demostración de imágenes.

Evaluación doppler: concepto “toda válvula protésica tiene algo de estenosis”. Determinantes de la velocidad y gradientes transvalvulares (AOE, modelo de válvula, Flujo y perfil de flujo). Limitación para el cálculo del AOE (área de orificio efectivo) en válvulas bidisco (subestimación del área valvular). Índice doppler para válvulas aórticas y mitrales. Cuadro con integración de parámetros doppler normales, dudosos y francamente obstructivos de válvulas protésicas aórticas y mitrales. Doppler de Prótesis tricúspide normal y patológica. Doppler de Prótesis pulmonar normal. Algoritmo para la detección de obstrucción aórtica protésica y mitral. Disbalance prótesis- paciente. (AOE indexada por IMC =menor a 0.85 con IVD normal, movimiento normal de las valvas). Causas de obstrucción en válvula protésicas. Insuficiencias protésicas. Evaluación de la severidad (se sugiere cuadro comparativo). Evaluación de la Insuficiencia paravalvular en prótesis aórtica transcateter. ¿Cómo distingo una insuficiencia valvular mitral de una obstrucción por doppler dado que ambas tienen Vmax e IVD (Índice de velocidad doppler) aumentados? Parámetros de severidad en regurgitación protésica. Resumen de lo aprendido.

Definición. Planteo de la problemática actual.  

Factores Predisponentes (aumento en Prótesis, Enfermedades congénitas y Degenerativas) (Puede comentarse el EIRA I Y EIRA II). Criterios diagnósticos de Duke modificado.  Rol de ecocardiograma en la endocarditis infecciosa (EI). Indicaciones de ecocardiografía transtorácico (TT) y transesofágico (ETE). Sensibilidad y Especificidad. ¿Cómo diagnóstico una vegetación? Imágenes.  Como detecto complicaciones: (Perforación valvular, alteración de la estructura valvular e insuficiencias valvulares, complicaciones perianulares: absceso, psedoaneurisma, Fístula). Indicaciones de Ecocardiografía TT Y ETE según guías de práctica clínica. Pronóstico e indicaciones de tratamiento quirúrgico. ¿Qué dicen las guías? Conclusiones.

Introducción haciendo referencia a la frecuencia de presentación de las cardiopatías más frecuentes. Defectos del septum interauricular: Clasificación: Ostium primum, Ostium secundum, seno venoso, defecto del seno coronario. Prevalencia. ¿Cuándo lo sospecho? ¿Cuándo se opera? ¿Cuándo es tarde? ¿Cuándo diagnostico un Foramen oval permeable? Comunicación interventricular: Prevalencia. Clasificación. ¿Dónde busco? ¿Cómo cuantifico? Como cálculo la presión sistólica del VD? ¿Cuándo intervengo en CIV aislada? Coartación aórtica. Definición. ¿Dónde busco? ¿Cómo cuantifico? Significado de una velocidad de flujo anómala en toda la diástole. ¿Cuándo intervengo en la coartación y recoartación? Estenosis pulmonar: Clasificación. ¿Dónde mido? ¿Cuándo intervengo? Breve comentario de Ductus arterioso persistente, Anomalía de Ebstein y Obstrucción del tracto de salida del VI.

Introducción haciendo referencia a la frecuencia y prevalencia general de tumores cardíacos. Tumores cardíacos Benignos: características generales, tamaño, forma, localización, movilidad, y punto de anclaje: Mixoma, Fibroma, Rabdomioma, Fibroelastoma Papilar. Tumores Cardíacos Malignos: características generales: Angiosarcoma, Rabdosarcoma, Fibrosarcoma. Otras masas intracardíacas, ¿cuándo nos podemos equivocar?: Hipertrofia lipomatosa, Válvula de Eustaquio, Anillo Valvular Tricuspídeo graso, Hernia Hiatal, calcificación del Anillo Mitral, Ligamento de Marshall. Catéteres intracardíacos, Seno Transverso ocupado en derrame pericárdico.

Introducción. Anatomía del Pericardio. Ausencia congénita de pericardio. Quiste pericárdico.  Derrame pericárdico. Definición. Cuantificación y clasificación de leve, moderado y severo. Taponamiento Cardíaco.  Concepto progresivo de taponamiento cardiaco. Signos ecocardiográficos bidimensionales y modo M. colapso diastólico precoz de VD, inversión diastólica tardía de la AD, movimiento anómalo del septum interventricular, plétora de la VCI con ausencia del colapso inspiratorio. Signos ecocardiográficos doppler del derrame pericárdico/taponamiento. Concepto de variaciones respiratorias características de la hemodinamia torácica e intracardíaca.  Interdependencia ventricular. ¿Derrame pericárdico o derrame pleural, como los diferencio? Pericarditis constrictiva: hallazgos ecocardiografía bidimensional y modo M. (engrosamiento del pericardio, movimiento anómalo del septum interventricular, aplanamiento de la pared posterior durante la diástole, variación respiratoria en el tamaño del VI. Vena cava inferior dilatada). Hallazgos doppler de la pericarditis constrictiva/taponamiento: demostrar por doppler la disociación de las presiones intratorácicas e intracardíacas y la exagerada interdependencia ventricular durante el ciclo cardíaco. Errores de interpretación.  ¿Restricción o constricción pericárdica? Señalar que el patrón de llenado ventricular en la constricción suele ser restrictivo. Hallazgos típicos de la pericarditis constrictiva (aumento de las presiones auriculares, ecualización de las presiones diastólicas ventriculares, y el signo de dip and plateau o raíz cuadrada del registro de presión diastólica ventricular. Cuadro con diagrama de velocidades doppler comparativo entre normal, constricción y restricción.

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Docentes

Dra. Rosina Arbucci
Dra. Mariana López Daneri
Dr. Rodrigo Bagnatti
Dr. Daniel Lozano
Dr. Sergio Baratta
Dr. Diego Lowenstein
Dr. Juan Benger

Dra. Silvia Makhoul
Dr. Norberto Casso
Dr. Ricardo Migliore
Dr. Federico Cintora
Dr. Pablo Oberti
Dr. Ariel E. Costa
Dra. Florencia Parserisa

Dr. Víctor Darú
Dr. Gabriel Scattini
Dr. Eduardo Fernández Rostello
Dr. Pablo Sorensen
Dra. María Cecilia López
Dr. Carlos Rodríguez Correa
Dr. Sergio Veloso

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