¿Qué son los estudios de Economía de la Salud? Parte 2

  • Continuamos en esta entrega con conceptos vinculados a la Economía de la Salud. Invitamos a releer la entrega anterior para una comprensión cabal de esta.
  • El estudio de Costo Efectividad o Costo Utilidad se hace teniendo en cuenta un horizonte temporal. ¿Durante cuántos años se supone que se empleará la estrategia terapéutica, y cómo evolucionará el costo de su implementación? Por ejemplo, si estamos hablando de una medicación, debe considerarse cómo se comportará el costo de emplearla. Surge entonces el concepto de tasa de descuento, que no es exactamente igual a la tasa de inflación. La sociedad premia los beneficios obtenidos en el presente respecto de los logrados en el futuro. Por ejemplo, la mayoría de las personas prefieren invertir $ 1000 hoy, en lugar de esperar un año, porque ese retraso implicaría perder el rendimiento de la inversión para ese año. Esta idea es valedera incluso con inflación de 0%. Para reflejar esta preferencia los recursos gastados y los beneficios obtenidos en el futuro se descuentan cuando se comparan con los recursos gastados y los beneficios ganados en el presente. La tasa de descuento permite una comparación directa de costos y beneficios durante diferentes períodos de tiempo.
  • Si, por ejemplo, se entiende que la tasa de descuento anual es d, una estrategia que implique un costo anual de X $, y un beneficio (como vimos, un resultado expresado en términos monetarios) anual de X $, aplicada durante n años implica un valor presente de costos y beneficios de: 

    ∑ $ por año/(1+d) t

    Donde ∑ es sumatoria, d es la tasa de descuento y t es el período correspondiente, que varía entre 0 (período inicial) y N (el período máximo examinado)
  • Supongamos entonces que el beneficio resultante de aplicar la nueva estrategia es de 30.000$ por año, y que la tasa de descuento es la usual en países desarrollados, del 3%. Si aplicamos la estrategia durante 4 años el beneficio resultante es

    30.000$/ (1+0,03)0 (año 0) + 30.000$/ (1+0,03)1 (año 1) + 30.000$/ (1+0,03)2 (año 2) + 30.000$/ (1+0,03)3 (año 3) =

    30.000 $/1 + 30.000$ /1,03 + 30.000$ /1,06 + 30.000$/1,09= 114.126$

    Como vemos, 114.126$, y no los 120.000$ que hubiéramos supuesto por considerar 30.000$ anuales durante 4 años. Si el total de los beneficios descontados es mayor que el total de los costos descontados, entonces hay un valor presente neto positivo.
  • Es claro que cuando hablamos de una patología crónica el horizonte temporal se extiende muchos años. Supongamos un análisis costo efectividad del cardiodefibrilador implantable. Deberemos considerar un horizonte alejado, de al menos 3 años, y seguramente más que eso, durante los cuales se podrá considerar como efectividad la diferencia de sobrevida expresada como años de vida ganados entre la estrategia de colocar y la de no colocar el dispositivo. Respecto de los costos habrá que tener en cuenta desde ya que el costo del dispositivo y el de la colocación (técnicos, cirujanos, internación, etc.) pero además el costo de las visitas para controlar el aparato, el de la intervención para recambio de la batería cuando sea necesario, etc. En cambio, el horizonte temporal será más acotado si nos referimos a una intervención en el contexto de patología aguda; por ejemplo, angioplastia primaria vs. trombólisis para tratar un infarto agudo de miocardio.
  • La razónde costo efectividad incremental (RCEI) se refiere a la diferencia de costo (ganancia o pérdida) por cada unidad de efectividad (por ejemplo, años de vida ganados) o utilidad (AVAC) de la intervención estudiada respecto de la de referencia. La ventaja de emplear esta medida es que permite comparar diversas intervenciones, cuando se debe decidir cómo alocar los recursos. La intervención con menor RCEI es la que asegura mayor rendimiento en términos de efectividad o utilidad con la misma inversión. A veces la RCEI es negativa, y entonces deben evaluarse las razones. Puede que sea porque el costo de la nueva intervención es menor que el de la referencia (numerador negativo), o porque la nueva intervención es menos efectiva que su comparador (denominador negativo).   Definir esta situación permitirá tomar la decisión adecuada.
  • Un concepto que debe quedar claro es que cuando hablamos de costo efectividad nos estamos refiriendo a una intervención respecto de otra. ¿Es la cirugía de revascularización miocárdica costo efectiva respecto del tratamiento médico en la cardiopatía isquémica crónica? ¿Son los nuevos hipoglucemiantes costo efectivos respecto de las sulfonilureas en el tratamiento de la diabetes? Y, entonces, ¿cuándo decimos que una intervención es costo efectiva? Algunos postulan al costo de la diálisis como referencia. En el Reino Unido se considera costo efectiva una intervención que por cada AVAC cuesta entre 20.000 y 30.000 liras esterlinas. En nuestro país la referencia es el Producto Bruto Interno per cápita. Un intervención cuyo costo por AVAC es entre 1 y 3 PBI per cápita es costo efectiva. Es muy costo efectiva si su costo es menor que 1, y no costo efectiva si es mayor que 3.
  • También puede definirse como costo efectiva a cualquier intervención cuya RCEI sea menor que la más alta de las conductas que ya han sido adoptadas. Queda claro que la decisión de qué es costo efectivo y qué no lo es depende de la voluntad de pagar. De acuerdo con la escala de valores de cada sociedad, la realidad social y económica, una intervención puede ser considerada costo efectiva en un contexto y no en otro. Una intervención puede ser juzgada no costo efectiva en una población de pacientes añosos y con alta prevalencia de comorbilidades y sí en una más joven, con mayor expectativa de vida y sin otras patologías acompañantes.
  • Supongamos que en una sociedad se entiende como costo efectiva toda estrategia que asegura 1 AVAC al costo de 1 PBI. Esta relación define entonces el valor umbral de la RCEI. La figura nos muestra los cuatro cuadrantes de la relación entre costos y resultados. Los cuadrantes II y IV ilustran posiciones dominantes: el II mayores costos con peores resultados, y el IV la situación inversa. El cuadrante III ilustra una situación con menores costos, pero peores resultados; en situaciones extremas de marcada restricción puede ser considerada, aunque a priori la rechacemos. El cuadrante I es el que explicita la situación más común: mejor resultado, pero con mayor costo. Aquí es donde el concepto de umbral ilustrado por la flecha cobra valor: si la estrategia tiene una RCEI por debajo del umbral (sobre la flecha o abajo y la derecha de la misma) será elegible; si la RCEI está por encima del umbral (por encima de la flecha) no lo será.    
  • Los análisis de costo efectividad tienen numerosas limitaciones: los datos, para ser aplicables, deben ser extraídos de diferentes fuentes, de las que no siempre se dispone. No puede plantearse un análisis confiable solo en base a los resultados de un estudio aleatorizado, que tiene numerosos sesgos de inclusión. Muchas veces hay información no disponible respecto de desenlaces importantes, o se cuenta solo con resultados a corto plazo y los desenlaces a largo plazo se extrapolan, por lo que son asunciones, y no datos reales. Debemos tener en cuenta que los modelos de costo efectividad reposan en estimaciones que muchas veces tienen validez solo local. De allí que una intervención costo efectiva en un país puede lógicamente no serlo en otro: diferente composición poblacional, diferente tasa de cointervención, diferente financiación del sistema de salud, son algunos de los fenómenos que explican estas discrepancias. Y, desde ya, importa también la perspectiva desde la que se realiza el análisis, y, en este sentido vale la pena remarcar la importancia de una perspectiva de la Sociedad, que integre todos los interesados. 
  • Los datos empleados para realizar una evaluación económica provienen de estudios aleatorizados, cuasi experimentales y observacionales. Pero a veces hay datos faltantes, o el tiempo de seguimiento no permite delinear un horizonte temporal satisfactorio, o hay ciertos desenlaces que no han sido considerados. Es necesario entonces generar modelos, que plantean cada una de las evoluciones posibles, y que permiten entonces evaluar los costos y resultados (beneficio, efectividad o utilidad) en cada situación. Entre estos modelos podemos citar los árboles de decisión, el modelo de Markov y la Simulación de Montecarlo. A explicar estos modelos dedicaremos la próxima entrega. 

Lecturas sugeridas

Giorgi M. Conceptos generales de farmacoeconomía: el caso de los nuevos anticoagulantes orales en la prevención de eventos trombóticos en la fibrilación auricular en Argentina.  Revista CONAREC 2015;31(131):228-233

Meltzer M. Introduction to health economics for physicians. Lancet 2001; 358: 993-998

Sanders G et al. Overview of cost effectiveness analysis. JAMA. 2019 ;321:1400-1401

Zárate V. Evaluaciones económicas en salud: Conceptos básicos y clasificación. Rev Med Chile 2010; 138 (Supl 2): 93-97

Por el Dr. Jorge Thierer

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