¿Qué son los estudios de Economía de la Salud? Parte 1

Posted On 11 Nov 2019
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  • A la hora de decidir implementar una intervención o una estrategia determinada en el campo de salud, lógicamente surge, más allá de los resultados, el tema de los costos. ¿Cuánto cuesta instaurar dicha intervención? ¿Cómo se compara desde el punto de vista económico esta nueva estrategia con lo que hacemos habitualmente? ¿Cuánto cuesta obtener un resultado favorable? ¿Conviene hacerlo? Un tipo especial de estudios, los estudios de economía de la salud, intentan dar una respuesta a estos interrogantes.  
  • Cuando nos referimos a costos debemos considerar los costos médicos y no médicos directos,  y los costos indirectos.
  • Los costos médicos directos son los vinculados con los salarios y honorarios del personal de salud, drogas, dispositivos, estudios realizados. Pueden ser fijos o variables. Los costos no médicos directos son los relacionados a infraestructura, servicios y administrativos relacionados con los centros de atención, consultorios e internación, pero también los gastos de transporte para concurrir a los mismos de pacientes y acompañantes, arreglos domiciliarios para cuidar enfermos, etc. Los costos indirectos se vinculan con el ausentismo laboral por enfermedad o para realizar consultas, estudios, etc.  
  • Una categoría especial de costos es el de los intangibles, para los cuales no existe un valor preciso. Nos referimos a miedo, angustia, depresión, vinculados con la patología y con el tratamiento. Una metodología de estimación de los mismos se basa en la “voluntad de pagar”; como se comprenderá, el componente subjetivo es preponderante. 
  • ¿Quién paga los costos? Existen al respecto diferentes perspectivas. El paciente, por ejemplo,  paga honorarios privados, la cuota de la medicina prepaga, fármacos, intervenciones, y el lucro cesante por ausentismo. El médico, los costos vinculados a poder ejercer su profesión: matrícula, seguro médico, formación continua, alquiler del consultorio, servicios. El centro de salud, costo médicos directos, administrativos, infraestructura y servicios. El financiador (coberturas públicas o privadas), costos médicos directos y administrativos. Una perspectiva más amplia, y que incluye todas las anteriores es la perspectiva de la Sociedad. 
  • Los resultados de salud obtenidos con cada intervención pueden expresarse como eventos (por ejemplo muertes, internaciones, entrada en diálisis) evitados,  o como modificaciones en la calidad de vida, evaluada por diferentes cuestionarios validados. Una medida que combina cantidad y calidad es la de años de vida ajustados a calidad (AVAC, QALY en inglés), que expresa en un número cuánto vale 1 año de vida desde el estado de completa salud hasta los peores grados de discapacidad y la muerte. Así, por ejemplo, 1 año de vida en completa salud vale 1, pero en pésimas condiciones de salud vale 0,1, y la muerte vale 0.
  • Mediante diferentes métodos (standard gamble, time trade off) puede establecerse el valor de AVAC para cada paciente. Por ejemplo, puede plantearse al paciente una situación en que frente a la certeza de vivir tal como se encuentra un determinado período de tiempo, se le ofrece un tratamiento que le otorga una determinada probabilidad de morir en el intento, y una probabilidad de vivir en completo estado de salud un período de tiempo menor. 
  • Podría ser, entonces que a un paciente con insuficiencia cardíaca en CF II se lo enfrente a la certeza de vivir como está los siguientes 15 años, o a la chance de un tratamiento con una probabilidad del 95% de morir y 5% de probabilidad de vivir 14 años en estado de perfecta salud. Como es obvio, el paciente rechazará esta apuesta, porque no se siente tan mal. Se va disminuyendo en sucesivos planteos la probabilidad de morir, y por lo tanto aumentando la probabilidad de vivir en perfecta salud 14 años, hasta que se encuentra un punto de indiferencia en que al paciente le da lo mismo vivir 15 años en CF II, que 14 años en estado de salud. Por ejemplo, puede que alguien acepte cambiar la certeza de 15 años en CF II por una probabilidad de 90% de vivir 14 años, sano. Diremos entonces que 1 año de su vida actual  equivale a 0,90 AVAC. Un paciente en CF III tal vez encuentre su punto de indiferencia cuando la probabilidad de vivir sano 14 años sea 60%, y uno en CF IV cuando dicha probabilidad sea 35%. Diremos que un año de vida en CF III vale 0,60 AVAC, y uno en CF IV 0, 35 AVAC.      
  • Hay una serie de metodologías que, tomando en cuenta datos de estudios observacionales y resultados de estudios de intervención, permiten generar modelos que expresan los resultados esperables y los costos en cohortes de pacientes simulados. 
  • Hay tres tipos básicos de análisis económicos que permiten comparar costos y resultados de dos intervenciones, A y B. En todos los casos el costo se mide en unidades monetarias. Lo que varía es cómo se miden los resultados.
  • En el análisis costo beneficio los resultados se miden también en unidades monetarias;  al rendimiento económico se lo denomina beneficio. 
  • En el análisis costo efectividad los resultados se miden en años de vida ganados, o la obtención de alguna modificación en un parámetro vital,  o eventos evitados, las llamadas unidades de efectividad. 
  • En el análisis costo utilidad los resultados se miden en utilidades,  unidades de efectividad ajustados por calidad, por ejemplo AVAC. 
  • En un análisis costo efectividad o costo utilidad, de la comparación entre 2 intervenciones, cada una con su costo y su resultado, pueden surgir 4 situaciones.
  • Una intervención, respecto de la otra, puede ser más costosa y más efectiva (cuadrante I). Es una situación habitual, en la que nos preguntaremos, cuál es el costo que implica lograr un resultado determinado, por ejemplo ganar 1 AVAC. Puede que sea más costosa y menos efectiva (cuadrante II). Claramente es una situación que se rechaza. Puede que sea menos costosa, y menos efectiva (cuadrante III). Es una situación que en un contexto de restricción puede llegar a ser considerada, aunque a priori la rechacemos. Puede, por último, que en la comparación una intervención sea menos costosa y más efectiva (cuadrante IV): es la situación ideal. 
  • En la próxima entrega seguiremos ahondando en el análisis económico.

Lecturas sugeridas

Giorgi M. Conceptos generales de farmacoeconomía: el caso de los nuevos anticoagulantes orales en la prevención de eventos trombóticos en la fibrilación auricular en Argentina.  Revista CONAREC 2015;31(131):228-233

Meltzer M. Introduction to health economics for physicians. Lancet 2001; 358: 993-998

Por el Dr. Jorge Thierer

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