Son estudios en los se define a los participantes por la presencia o ausencia de determinada exposición, y se determina la ocurrencia del evento de interés en cada grupo. Se busca determinar si en los expuestos es significativamente más o menos frecuente la incidencia del evento.
Pueden ser prospectivos (la exposición ocurrió o no, pero el evento todavía no ocurrió) o retrospectivos (ya ocurrieron exposición y evento).
Si el estudio es prospectivo, se sigue a expuestos y no, y se valora la incidencia de eventos en cada grupo durante determinado tiempo de seguimiento. Por ejemplo, se sigue a hipertensos y no hipertensos durante n años definiendo la incidencia de IAM o ACV en ambos grupos.
El diseño retrospectivo sirve si el tiempo de latencia es largo. Se elige una cohorte ya definida y seguida a lo largo de muchos años con registros adecuados, y se revisan los mismos, detectando la exposición a un factor determinado y siguiendo a los expuestos y no expuestos hasta la actualidad, revisando la incidencia del evento de interés. El estudio es retrospectivo porque se va hacia atrás en busca de expuestos y no expuestos, pero de cualquier manera nos movemos de la exposición hacia el evento, a diferencia de un estudio caso control. Debe haber seguridad acerca de que los datos son completos y que los posibles confundidores (tema que tocaremos en una próxima entrega) han sido registrados. Eso no es siempre posible, por eso los estudios de cohorte prospectivos aseguran en general mejor calidad de datos.
Así como en los estudios caso control es fundamental la definición de a qué llamamos evento para elegir casos y controles, en un estudio de cohorte es esencial definir la exposición, para asignar adecuadamente la condición de expuesto o no. Las fuentes de datos de exposición pueden ser registros previos, entrevistas, cuestionarios, examen físico, determinaciones de laboratorio, estudio del medio ambiente. Debe recordarse que personas expuestas pueden dejar de estarlo, y viceversa. A veces no basta con definir expuesto o no, sino que hay que considerar monto y tiempo de exposición.
El seguimiento debe ser lo más exhaustivo posible y con la menor tasa de pérdida de información. Las fuentes van desde los certificados de defunción y hasta necropsias si el punto final es muerte hasta registros hospitalarios, fichas medicas, exámenes periódicos en las empresas, registros de la medicina prepaga, etc. La duración del seguimiento depende del tiempo de latencia. Si el seguimiento es más largo la chance de pérdida es mayor.
Debe evitarse el sesgo de seguimiento diferencial. Si se sigue en forma diferente a un grupo y otro será más factible que la tasa de eventos sea diferente, más allá de una verdadera asociación entre exposición y evento. Si en el grupo de interés buscamos más frecuentemente y con métodos más sensibles la ocurrencia del evento, será más factible encontrarlo y falsear la verdadera fuerza de la asociación.
Son estudios útiles para valorar asociación con eventos cuando la exposición es rara, y cuando hay varios eventos posibles para la misma exposición, pero son ineficientes para valorar eventos raros. Permiten definir la relación temporal y la incidencia de un evento. Son por ello el estudio ideal para definir causalidad.
Como desventajas se puede señalar que son costosos en tiempo y recursos, necesitan registros adecuados y pueden ser afectados por la perdida en el seguimiento.
El estudio de cohorte más representativo es el de Framingham, que se inició en esa localidad de Massachussetts en 1948, y que continuó reclutando entre 1971 y 1975 (en el llamado estudio Offspring) a los descendientes de los primeros incluidos. Hasta hoy sigue publicándose información de este Estudio, alumbrando la relación entre variables basales y diversos eventos cardio y cerebrovasculares.
Dr. Jorge Thierer
