En el contexto de la quinta edición “Go red for Woman” de la revista Circulation, en febrero 2021, se publico este ensayo clínico que evalúa en forma observacional, prospectiva y multicéntrica a 145 mujeres diagnosticadas con Infarto de Miocardio sin obstrucciones coronarias (cuya sigla en inglés es MINOCA).
Las pacientes incluidas en el análisis cumplían los criterios diagnosticos de Infarto agudo de miocardio (IAM) y en la angiografía coronaria evidenciaban estenosis menores al 50%. Con estos criterios, eran estudiadas con Tomografía de coherencia óptica (OCT) y Resonancia Cardíaca (CMR).
El MINOCA ocurre entre el 6 al 15% de los IAM y afecta proporcionalmente más a las mujeres, si lo comparamos con el IAM con obstrucciones coronarias. La patogénesis del MINOCA involucra desde la afección coronaria con ruptura o erosión de placa ateroesclerótica con trombosis sobre impuesta, vasoespasmo, disección u embolización distal. Sin embargo, otras etiologías no vasculares como la miocarditis o el Takotsubo se pueden presentar en forma similar y son diagnósticos diferenciales de estas entidades.
En las guías clinicas europeas asi como en las americanas se recomienda tratar el MINOCA según su etiopatogenia, por lo cual el objetivo del programa, Women´s Heart Attack research, es evaluar la eficacia de las multimagenes como por ejemplo el OCT para identificar causas vasculares y la CMR para diferenciar la etiología isquémica de la no isquémica, afín de llegar al diagnóstico certero que permita instituir terapéutica especifica.
Las pacientes fueron reclutadas al momento de la angiografía coronaria diagnóstica luego del IAM y si las obstrucciones coronarias no superaban el 50% de la luz se les solicitaba un OCT en el mismo procedimiento y una CMR con protocolos para evaluar realce tardío, edema miocárdico y función, a realizarse dentro de la semana del IAM. Cada estudio era interpretado por operadores independientes y sin conocimiento de la historia clínica y el resultado de los demás exámenes. Los resultados del OCT y la CMR se combinaban para predecir el mecanismo generador del MINOCA.
Se consideraba IAM definitivo si reunía los siguientes criterios:
1) Presencia de realce tardío asociado a edema miocárdico en la CMR, en el territorio correspondiente a la coronaria responsable del infarto
2) En la OCT las lesiones culpables se caracterizan por ruptura de placa, trombosis, erosión de placa con trombo adyacente, placa en capas o cavidad intraplaca.
Se excluyeron pacientes con elevaciones de troponina diferente al IAM, revascularización previa ya sea por angioplastia o por cirugía, insuficiencia renal con clearence de creatinina menor a 45 ml/min, uso reciente de agentes causantes de vasoespasmo, embarazo y el tratamiento del IAM índice con trombolíticos.
La población estaba compuesta por 145 mujeres de edad promedio 60 años, la cuarta parte de origen hispánico, y el 97% con un diagnóstico de IAM sin elevación del segmento ST.
De las 145 mujeres, 67 (46%) demostraban en la OCT una lesión culpable, generalmente una ruptura de placa. En el 3% se pudo identificar trombosis sin lesión endotelial; en un 2% se recabaron hallazgos compatibles con vasoespasmo; 1 paciente presento disección espontánea y 5 mujeres tenían más de una lesión culpable. En el análisis multivariado, los predictores de hallazgos en la OCT de una lesión responsable del IAM fueron la edad y la presencia de diabetes.
Por CMR, a la mitad de las mujeres se les confirmó la etiología isquémica ya sea por realce tardío (en un 32.8%) o por edema miocárdico en un territorio coronario (20%). Por otro lado, la resonancia confirmó como etiología a la miocarditis en un 14.7% y Takotsubo en un 3.4%. EL 25% restante mostró una CMR normal. En el análisis multivariado, la presencia de elevación de troponina y el aumento de la presión arterial predijeron una CMR anormal.
Al combinar la OCT y la CMR se llegó a un diagnóstico en el 84.5% de los casos, cifra significativamente mayor que con cada uno por separado, confirmando la etiología isquémica en un 63.8%, una causa no isquémica en un 20.7% y solamente en un 15.5% no se pudo determinar la etiología.
En este grupo de pacientes, con el uso de ambas técnicas se pudo identificar a la ruptura de una placa ateroesclerótica como la causa más frecuente del cuadro de MINOCA. Ambos métodos, ya sea a través de la imagen endovascular y la confirmación por resonancia de isquemia y necrosis en el área irrigada, son de utilidad el diagnóstico.
El hallazgo de una lesión fue menos probable cuando la angiografía coronaria era completamente normal. Sin embargo, como en estudios previos en mujeres la lesión responsable del IAM no se localiza sistemáticamente en los sitios de mayor estenosis.
En cuanto a los hallazgos de la CMR, ésta era anormal en el 75% de los casos, mayoritariamente mostrando un patrón de IAM. A diferencia de un metaanálisis previo sobre MINOCA, el porcentaje de miocarditis (15 versus 33) fue menor, posiblemente porque esta afección es menos frecuente en las mujeres.
Aproximadamente al 50% de las mujeres que tuvieron por la CMR la evidencia de infarto o isquemia, no se les identificó una lesión responsable del mismo en la OCT, sugiriendo otros mecanismos como el vasoespasmo, la embolia distal o lesiones en ramas distales que no fueron visualizadas.
Este estudio demuestra la eficacia de un algoritmo diagnóstico con multi imágenes en pacientes con MINOCA y además que esta entidad comparte en la mayoría de los casos la misma etiopatogenia aterotrombótica que el IAM con lesiones obstructivas significativas lo que tiene implicancias a la hora de recomendar medidas de prevención secundaria.
