Salud Cardiovascular luego de la transición de la menopausia, los desórdenes del embarazo y otras afecciones ginecológicas: un documento de consenso para cardiólogos, ginecólogos y endocrinólogos europeos

El 25 de enero del 2021, se publicó en el European Heart Journal un consenso que destaca la importancia de analizar los cambios hormonales que atraviesan las mujeres como un factor de riesgo específico ligado al sexo. En pacientes menores de 55 años la evaluación de estos factores permite identificar mujeres con riesgo cardiovascular prematuro aumentado. Los desórdenes hipertensivos del embarazo y el bajo peso al nacer son los principales predictores y confieren un riesgo dos veces mayor de sufrir cardiopatía isquémica a largo plazo.

Sobre la epidemiología de la enfermedad cardiovascular en la mujer, se estima que el 30% de los infartos de miocardio en mujeres jóvenes son causados por disección coronaria espontánea mientras que en aquellas mujeres mayores de 60 años y con déficit de estradiol como factor de riesgo, predomina el Síndrome de Takotsubo. La enfermedad coronaria obstructiva se presenta 7 a 10 años mas tarde que en el sexo masculino, observándose en ellas, presencia de ateroesclerosis difusa, menor nivel de calcificaciones, placas de ateroma de menor volumen, más blandas y con mayor incidencia de erosión. En un subanálisis del estudio ISCHEMIA, así como en el estudio CorMICA las mujeres presentaron angina con lesiones coronarias menos extensas y con porcentajes de isquemia menos severa que los hombres. La enfermedad microvascular y la enfermedad por vasoespasmo coronario son causas frecuentes de enfermedad coronaria isquémica en la mujer joven.                                                                                                              

Durante la menopausia, la disminución en los niveles de estrógenos conlleva disfunción endotelial, inflamación crónica, estimulación de sistemas hormonales como el SRAA, el sistema simpático y reducción de los efectos vasodilatadores que presenta el endotelio sano frente a los estrógenos y al óxido nítrico. La disfunción endotelial se anticipa a los signos de ateroesclerosis. Se plantea inclusive que “el dolor precordial y la disnea indeterminados” que usualmente se consideran producto del estrés o de los síntomas propios de la menopausia, estarían vinculados fisiopatológicamente con la disfunción endotelial. Las mujeres que presentan estos síntomas indeterminados tienen un riesgo dos veces mayor de desarrollar enfermedad coronaria en los siguientes 5 a 7 años. Una herramienta validada para medir el riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres de mediana edad y con un valor pronostico mayor que en hombres es la evaluación del score de calcio mediante la angiotomografía coronaria. Actualmente se recomienda en mujeres sintomáticas y con un riesgo cardiovascular intermedio.                         

La menopausia se acompaña de adiposidad central (condición que favorece la resistencia a la insulina) y modificaciones en el perfil lipídico (elevación de LDL y triglicéridos). Las mujeres con síntomas menopaúsicos graves presentan un perfil cardiometabólico desfavorable comparadas con aquellas mujeres asintomáticas. Los síntomas vasomotores tales como sofocos y sudoración, se observan con mayor frecuencia en mujeres con antecedentes de desórdenes hipertensivos del embarazo y se han asociado con un riesgo aumentado de sufrir diabetes y ateroesclerosis subclínica.

En el consenso se presenta de forma extensa la evidencia aportada por diversos metaanálisis y estudios randomizados sobre los riesgos y beneficios de la terapia de reemplazo hormonal (TRH). La TRH es la intervención más eficaz para disminuir los síntomas de la menopausia y prevenir la pérdida ósea. A su vez, su uso puede disminuir el riesgo de eventos coronarios y la mortalidad por todas las causas en mujeres menores de 60 años de edad que hayan iniciado el uso de la TRH dentro de los primeros 10 años de la menopausia. La TRH mejora la sensibilidad a la insulina, el perfil lipídico, la composición corporal, la disminución de la tensión arterial (en regímenes que contienen drospirenona) y posee un efecto vasodilatador y antiinflamatorio directo. Sin embargo, la utilización de este tipo de tratamientos conlleva riesgos que deben ser evaluados. Estos incluyen un mayor riesgo de cáncer de mama al utilizar progestágenos, mientras que aquellas terapias realizadas únicamente con estrógenos aumentan el riesgo de cáncer de endometrio.  A su vez, la posología oral comparada con la transdérmica aumenta el riesgo enfermedad tromboembólica venosa así como de accidente cerebrovascular (ACV). No se recomienda la utilización de la TRH en mujeres asintomáticas, en mujeres mayores de 65 años, ni en mujeres con alto riesgo cardiovascular o ante la existencia de antecedentes personales de un evento cardiovascular. 

Las mujeres con insuficiencia ovárica prematura o falla ovárica precoz (antes de los 40 años) tienen una menor esperanza de vida debido al mayor riesgo de ECV, síndrome metabólico, diabetes tipo II y osteoporosis. La ausencia de hormonas endógenas luego de la menopausia y una predisposición genética subyacente a la reparación anormal del ADN puede resultar en un fenotipo de envejecimiento general acelerado. La reparación del ADN genéticamente alterada contribuye a un mayor riesgo de cáncer, mayor riesgo de cardiotoxicidad ante eventuales tratamientos oncológicos, así como un mayor riesgo de miocardiopatía periparto. En estas mujeres se recomienda la TRH de inicio precoz hasta alcanzar la edad promedio de la menopausia, dado que su uso demostró reducción en la incidencia de ECV.

Un apartado especial durante el consenso describe las afecciones relacionadas al período gestacional que aumentan el riesgo de ECV. La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) se refiere a la pérdida recurrente de embarazos, a todos aquellos embarazos que finalizan de forma espontánea antes de la semana 24 de gestación. Se postula que la disfunción endotelial es el vínculo fisiopatológico subyacente entre las pérdidas recurrentes de embarazo, la preeclampsia, la restricción del crecimiento intrauterino, el parto prematuro y el riesgo de ECV a futuro.                                    Los desórdenes hipertensivos del embarazo (DHE) afectan del 5 al 10% de los embarazos. La mujer con hipertensión crónica presenta un riesgo aumentado de desarrollar preeclampsia y a su vez, la preeclampsia se asocia con un riesgo 4 veces mayor de sufrir HTA e insuficiencia cardíaca y un riesgo 2 veces mayor de cardiopatía isquémica, ACV y muerte cardiovascular. Las mujeres con antecedente de preeclampsia tienen mayor evidencia de calcificación coronaria, comparadas con aquellas que no presentan el antecedente. De igual manera, pacientes con antecedentes DHE tienen una mayor incidencia de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, estenosis aórtica, y regurgitación mitral así como un riesgo tres veces mayor de demencia vascular. La gravedad y recurrencia de estos episodios en embarazos subsiguientes conlleva mayores riesgos. Otro desorden mediado por la placenta que confiere un aumento en el riesgo de ECV es la diabetes mellitus gestacional (DMG). Se estima que entre el 20 al 60% desarrollará DM tipo II entre los 5 a 10 años posteriores y además estas mujeres muestran un riesgo aumentado de futuros eventos cardiovasculares. Se recomienda una prueba de tolerancia oral a la glucosa a las 4– 12 semanas posparto y repetir la prueba cada 1 a 3 años las mujeres que sufrieron DMG, según las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG).               

El síndrome de ovario poliquístico (SOP), la endometriosis y el cáncer de mama se asocian a riesgo de ECV. El SOP se caracteriza por la presencia de disovulación, hiperandrogenismo y alteraciones metabólicas (dislipidemia, insulino resistencia, síndrome metabólico, diabetes mellitus tipo 2). Se asocia, a su vez, con mayor incidencia de HTA, disfunción endotelial y aterosclerosis subclínica. La endometriosis se asocia con un aumento de los marcadores inflamatorios, el estrés oxidativo y un perfil lipídico desfavorable y, a su vez, los anticonceptivos orales combinados (ACO) utilizados con frecuencia en estas patologías, conllevan un mayor riesgo de trombosis venosa, IAM y ACV que se ve significativamente aumentado en mujeres con hábito tabáquico. Deben evitarse los ACO que contienen etinil estradiol en mujeres con antecedentes de tromboembolismo venoso, ACV, enfermedad cardiovascular o enfermedad vascular periférica. Los ACO pueden considerarse en mujeres sanas menores de 35 años con HTA preexistente controlada y estable, mientras que están contraindicados en mujeres mayores de 35 años tabaquistas, con dislipidemia severa u obesidad. La mujeres con cáncer de mama tienen mayor riesgo de ECV debido a una menopausia temprana iatrogénica y un riesgo potencialmente elevado de ECV como resultado de la capacidad anormal de reparación del ADN. El uso de TRH a corto plazo (hasta 4 años) en mujeres con una menopausia iatrogénica no aumenta el riesgo de cáncer de mama y reduce los efectos a largo plazo de la menopausia precoz.

El consenso presenta un apartado sobre la salud de las personas transgénero. Actualmente, la prevalencia de personas transgénero es del 0,6% en la edad adulta. La terapia de afirmación de género, incluidas las hormonas sexuales, permite una vida en congruencia con una identidad de género personal. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que tanto los hombres como las mujeres transgéneros presentan mayor riesgo de ECV. El estradiol es el estrógeno de elección para el tratamiento trans-femenino, siendo su efecto procoagulante uno de los responsables del mayor riesgo de ECV en mujeres transgénero. El estradiol transdérmico se prefiere a la vía oral en mayores de 40-50 años. El riesgo protrombótico en mujeres transgénero aumenta con el tiempo de uso a diferencia de lo que ocurre en las mujeres cisgénero en las que el riesgo está presente principalmente durante el primer año de utilización, Dado que el cese de la terapia hormonal no es una opción para las personas transgénero, deben emplearse estrategias para reducir los factores de riesgos modificables.

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