Riesgo de enfermedad cardiometabolica y mortalidad por todas las causas en mujeres sobrevivientes de abuso domestico

Joht Singh Chandan et al. – J Am Heart Assoc. 2020;9:e014580. DOI: 10. 1161/JAHA.119.014580

La violencia doméstica (VD) especialmente hacia las mujeres es un problema mundial de salud pública y una violación a los derechos humanos. [1] Según el gobierno del Reino Unido, se define VD “cualquier incidente o patrón de incidentes de conducta controladora, coercitiva, amenazante, violencia o abuso entre personas de 16 años o más que sean, o hayan sido, parejas íntimas o miembros de la familia independientemente de su género o sexualidad.”[2]

La prevalencia de VD en el Reino Unido a lo largo de la vida en la población femenina es estimada en 27.1%.

Las alteraciones cardiometabólicas desarrolladas luego de una niñez marcada por abusos pueden ocurrir por adopción de hábitos de vida no saludables (sedentarismo, pobre alimentación, alteraciones del sueño, consumo de substancias toxicas y tabaquismo), alteraciones psicológicas (estrés postraumático) o alteración de los sistemas inmunológico, metabólico, neuroendócrino y nervioso autónomo[3].

Con el fin de determinar si existe una asociación entre la VD y eventos cardiovasculares, desarrollo de DBT o HTA, Chandan et al[4] realizaron un estudio retrospectivo, abierto, basado en la población general, utilizando la base de datos de la Health Improvement Network (THIN). Se compararon pacientes femeninas que reportaron antecedentes de VD, con pacientes que no refirieron VD[5] desde el 1° de enero de 1995 hasta el 1° de diciembre de 2017.

Si bien otros estudios han correlacionado la VD con mayor riesgo de consecuencias físicas y psicológicas[6][7][8][9], homicidio [10] y lesiones no accidentales[11]. El trabajo de Chandan buscó correlacionar el antecedente de VD con eventos cardiovasculares (enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica, accidente vascular cerebral o cerebral transitorio), hipertensión y diabetes mellitus tipo 2, identificados a través de códigos de diagnósticos.

De los registros del THIN surge que 18.547 mujeres refirieron haber sufrido VD y fueron comparadas con 73.231 mujeres que no refirieron VD y que fueron el grupo control. El seguimiento del grupo que refirió VD fue 2.2±2.3 años vs. 3.1±2.7 años del grupo sin VD. La diferencia en el tiempo de seguimiento hasta el primer evento, se explica porque en el grupo con VD, las mujeres consultaban más seguido. La edad promedio en ambos grupos fue 37 años. Dado el proceso de emparejamiento de ambos grupos, tanto el índice de masa corporal, el antecedente tabáquico y niveles de deprivación social, fueron similares en ambas poblaciones. Llamativamente alto en ambos grupos, fueron los niveles iniciales de tabaquismo (44,7%) y deprivación social comparado con el promedio del Reino Unido. Basalmente, el abuso de alcohol fue más prevalente en el grupo expuesto a la VD (10.1%), comparado con el grupo no expuesto (3.5%). Respecto de las pacientes con DBT tipo 2, comorbilidades, HTA y uso de hipolipemiantes, al inicio del estudio el grupo con antecedente de VD también tenía una mayor proporción de estas variables.

Durante el período de estudio 181 mujeres (IR: 3.1/1000 personas-año) del grupo expuesto comparadas con 644 mujeres (IR:2.3/1000 personas-año) del grupo no expuesto, presentaron eventos cardiovasculares (RR ajustado de eventos cardiovasculares combinados (1.31; 95% IC, 1.11–1.55;P=0.001).

Específicamente, el grupo expuesto a VD tuvo significativamente mayor riesgo de desarrollar eventos coronarios isquémicos (1.40; 95% IC, 1.09–1.79;P=0.007) y ACV o AIT (1.29; 95% IC, 1.02–1.63;P=0.035).

Por otra parte, no hubo diferencias significativas en la probabilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca o enfermedad vascular periférica.

316 mujeres del grupo expuesto desarrollaron HTA (IR: 5.7/1000 personas-año) comparado con 1496 mujeres del grupo que no refirieron VD (IR: 5.6/1000 personas-año). No hubo asociación entre VD y el desarrollo de HTA (IRR: 0.99; 95% IC, 0.88–1.12;P=0.873).

Respecto del desarrollo de DBT tipo 2, 222 mujeres del grupo expuesto (IR: 3.8/1000 personas-año) comparadas con 678 mujeres del grupo no expuesto (IR: 2.4/1000 personas-año) desarrollaron DBT tipo 2, siendo estadísticamente más alto éste riesgo en el primer grupo (IRR: 1.51; 95% IC, 1.30–1.76;P<0.001).

Finalmente, un total de 248 pacientes del grupo expuesto fallecieron, comparadas con 700 pacientes del grupo no expuesto (IR/1000 personas-año de 6.0 y 3.1; IRR: 1.44 (95% IC,1.24–1.67;P<0.001)).

Luego de emparejar los grupos al inicio del estudio y ajustar por hábitos de vida, este trabajo demostró que las mujeres que sufrieron VD tienen mayor riesgo de muerte por cualquier causa y de desarrollar enfermedad cardiovascular (especialmente cardiopatía isquémica, ACV o AIT) y DBT tipo 2 que aquellas que no refirieron VD. No se observó mayor riesgo de desarrollo de HTA en el grupo expuesto.

Es interesante que las mujeres de ambos grupos eran más fumadoras y que las del grupo expuesto a VD bebían más alcohol que el otro grupo. Sin embargo, luego de ajustar por según factores de riesgo y estilos de vida, el grupo expuesto a VD desarrolló más enfermedad cardio-metabólica, lo que sugiere que los factores de riesgo relacionados con hábitos de vida nocivos, no justifican per se esta evolución.

Al igual que el presente trabajo, otros anteriores también observaron que las mujeres que refirieron VD tenían mayor prevalencia de consumo de tabaco, alcohol y eran más obesas.

Los autores hacen notar como limitación del estudio que el número de mujeres que refirieron VD es llamativamente bajo comparado con la prevalencia reportada en el Reino Unido[12]. Quizás, hubo un sub reporte de VD por parte de las pacientes del grupo sin VD y un sobre reporte del grupo que sí referenció VD. Es importante tener presente que este reporte dependía del médico tratante y del interrogatorio e interpretación del relato de las pacientes.

En el reporte de VD no existía una “graduación” del nivel de violencia por lo que no fue posible correlacionar el novel de la misma con la severidad de los eventos cardio-metabólicos.

Como conclusión, éste es el primer estudio de cohorte que demuestra que existe una asociación entre la VD y el desarrollo de enfermedad cardiovascular, DBT tipo 2 y muerte por cualquier causa.

Respecto de otros factores que pueden explicar la mayor mortalidad y eventos cardiovasculares, diferentes estudios muestran que el envejecimiento y el antecedente de abuso físico y/o mental producen acortamiento de los telómeros. Las personas con telómeros más cortos presentaron mas eventos cardiovasculares, oncológicos y muerte que aquellos con telómeros más largos.[13][14][15][16]

Por otra parte y como posible explicación de los resultados observados en el presente trabajo, es sabido también que estresores crónicos se correlacionan con aumentos de niveles de citoquinas proinflamatorias tales como TNF alfa, IL1, IL6 y PCR entre otras y que estas están elevadas también en pacientes con depresión y con enfermedad cardiovascular[17][18][19][20].

En nuestro país, La Oficina de Violencia Doméstica (OVD), 3856 personas por hechos de VD en los primeros tres meses de 2020 (del 1 de enero al 31 de marzo inclusive)[21]. Las personas afectadas por los hechos de violencia fueron principalmente de sexo femenino (75 %). Los equipos interdisciplinarios identificaron a 2737 mujeres víctimas de violencia (de una presentación puede surgir más de una afectada). Los grupos de mujeres más afectados fueron jóvenes y adultas de entre 18 y 59 años (71 %), niñas y adolescentes (23 %) y adultas mayores (6 %). El 19 % de las mujeres denunciaron amenazas de muerte por parte de sus parejas o exparejas (511). Los tipos de violencia más observados fueron psicológica (98 %), simbólica (69 %), física (55 %), económica patrimonial (35 %), ambiental (35 %), social (17 %) y sexual (11 %). Los riesgos evaluados para esta población fueron: altísimo y alto (41 %), medio y moderado (52 %) y bajo (7 %).

El promedio diario de comunicaciones desde el comienzo del ASPO muestra un aumento del 17% respecto al mismo lapso de tiempo (232 días) anterior a las medidas de distanciamiento[22]


Bibliografía

[1] World Health Organization. WHO | Violence Against Women. WHO; 2018. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs239/en/

[2] UK Government. Guidance: Domestic Violence and Abuse. UK Gov; 2016. Available at: https://www.gov.uk/government/news/new-definition-of-dome stic-violence

[3] Suglia SF, Koenen KC, Boynton-Jarrett R, Chan PS, Clark CJ, Danese A, Faith MS, Goldstein BI, Hayman LL, Isasi CR, Pratt CA. Childhood and adolescent adversity and cardiometabolic outcomes: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2018;137:e15–28.

[4] Chandan JS, Thomas T, Bradbury-Jones C, Taylor J, Bandyopadhyay S, Nirantharakumar K. Risk of Cardiometabolic Disease and All-Cause Mortality in Female Survivors of Domestic Abuse. J Am Heart Assoc. 2020 Feb 18;9(4):e014580. doi: 10.1161/JAHA.119.014580. Epub 2020 Feb 17. PMID: 32063124; PMCID: PMC7070197.

[5] Cegedim. The health improvement network. 2019. Available at: https://www.cegedim-health-data.com/cegedim-health-data/thin-the-health-improvement-network/.

[6] Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R. World Report on Violence and Health. WHO: 2002. Available at: handle/10665/42495/9241545615_ eng.pdf?sequence=1.

[7] Bacchus LJ, Ranganathan M, Watts C, Devries K. Recent intimate partner violence against women and health: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. BMJ Open. 2018;8:e019995.

[8] Chandan JS, Thomas T, Bradbury-Jones C, Russell R, Bandyopadhyay S, Nirantharakumar K, Taylor J. Female survivors of intimate partner violence and risk of depression, anxiety and serious mental illness. Br J Psychiatry. 2019;1–6.

[9] Chandan JS, Thomas T, Bradbury-Jones C, Taylor J, Bandyopadhyay S, Nirantharakumar K. Intimate partner violence and temporomandibular joint disorder. J Dent. 2019;82:98–100

[10] Melville JD, McDowell JD. Domestic Violence. Forensic Odontol. 2018;121– 144.

[11] St€ockl H, Devries K, Rotstein A, Abrahams N, Campbell J, Watts C, Moreno CG. The global prevalence of intimate partner homicide: a systematic review. Lancet. 2013;382:859–865

[12] Flatley J. Intimate Personal Violence and Partner Abuse. UK: Office for National Statistics (2016). Available at: https://www.istat.it/it/files/2017/11/Intimatepersonal-violence-and-partner-abuse.pdf

[13] Wang Q, Zhan Y, Pedersen NL, Fang F, Hägg S. Telomere Length and All-Cause Mortality: A Meta-analysis. Ageing Res Rev. 2018 Dec;48:11-20. doi: 10.1016/j.arr.2018.09.002. Epub 2018 Sep 22. PMID: 30254001.

[14] Pusceddu I, Kleber M, Delgado G, Herrmann W, März W, Herrmann M. Telomere length and mortality in the Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health study. PLoS One. 2018;13(6):e0198373. Published 2018 Jun 19. doi:10.1371/journal.pone.0198373

[15] Rode L, Nordestgaard BG, Bojesen SE. Peripheral blood leukocyte telomere length and mortality among 64,637 individuals from the general population. J Natl Cancer Inst. 2015 Apr 10;107(6):djv074. doi: 10.1093/jnci/djv074. PMID: 25862531.

[16] Epel ES, Blackburn EH, Lin J, Dhabhar FS, Adler NE, Morrow JD, Cawthon RM. Accelerated telomere shortening in response to life stress. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004 Dec 7;101(49):17312-5. doi: 10.1073/pnas.0407162101. Epub 2004 Dec 1. PMID: 15574496; PMCID: PMC534658.

[17] Andrea Danese, Carmine M. Pariante, Avshalom Caspi, Alan Taylor, Richie Poulton. Childhood maltreatment predicts adult inflammation in a life-course study. Proceedings of the National Academy of Sciences Jan 2007, 104 (4) 1319-1324; DOI: 10.1073/pnas.0610362104

[18] Laura Plantinga, J. Douglas Bremner, Andrew H. Miller, Dean P. Jones, Emir Veledar, Jack Goldberg, Viola Vaccarino. Association between posttraumatic stress disorder and inflammation: A twin study, Brain, Behavior, and Immunity, Volume 30, 2013, Pages 125-132, ISSN 0889-1591, https://doi.org/10.1016/j.bbi.2013.01.081.

[19] Christopher P. Fagundes, Ronald Glaser, Beom Seuk Hwang, William B. Malarkey, Janice K. Kiecolt-Glaser, Depressive symptoms enhance stress-induced inflammatory responses. Brain, Behavior, and Immunity, Volume 31, 2013, Pages 172-176, ISSN 0889-1591, https://doi.org/10.1016/j.bbi.2012.05.006.

[20] Nicholson A, Kuper H, Hemingway H. Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146 538 participants in 54 observational studies. Eur Heart J. 2006 Dec;27(23):2763-74. doi: 10.1093/eurheartj/ehl338. Epub 2006 Nov 2. PMID: 17082208.

[21] https://www.cij.gov.ar/nota-37488-Estad-sticas-del-primer-trimestre-de-2020-de-la-Oficina-de-Violencia-Dom-stica.html

[22] https://www.argentina.gob.ar/generos/linea-144/informacion-estadistica

Dr. Julio Cesar Giorgini

Dr. Julio Cesar Giorgini

Medico cardiólogo, miembro del Área Corazón y Mujer y director del Consejo de Aspectos psicosociales SAC
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Medico cardiólogo, miembro del Área Corazón y Mujer y director del Consejo de Aspectos psicosociales SAC

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