J Am Coll Cardiol 2020; 75:1631-40
En el mes de abril del 2020 se presentó este metanálisis que compara, por primera vez, el resultado a largo plazo de hombres y mujeres con cardiopatía isquémica sometidos a angioplastia con implante de stent.
En la actualidad existe controversia acerca de los resultados de acuerdo al sexo en pacientes a los cuales se les realiza angioplastia coronaria (ATC), por lo que los investigadores intentaron determinar si había diferencias relacionadas con el sexo en los resultados a 5 años. Este metanalisis con datos individuales de pacientes (IPD de sus siglas en inglés, “Individual Patient Data”) es del tipo de mayor rigurosidad y calidad estadística, considerados el “gold standard” de la evidencia científica, por lo que representa una oportunidad única para sacar conclusiones.
Para lograr esto los autores, liderados por la Dra. Ioanna Kosmidou del Cardiovascular Research Foundation, analizaron los datos individuales de pacientes en 21 estudios randomizados y evaluaron como objetivo primario el evento combinado de muerte cardíaca, infarto de miocardio e isquemia atribuible a la lesión tratada (MACE, de sus siglas en inglés, “Major adverse cardiac events”). Todos los resultados fueron analizados de acuerdo al sexo. El periodo de seguimiento fue de 1095 días (rango intercuartil entre 395 a 1807 días).
Se realizó un análisis de regresión multivariado de Cox para determinar si el sexo fue un predictor independiente del endpoint primario, y dos modelos multivariables se tuvieron en cuenta; el primero fue clínico en donde se incluyeron el sexo, la edad, diabetes, hipertensión, tabaquismo, índice de masa corporal, dislipemia, angioplastia o cirugía previa, antecedentes de infarto de miocardio, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, presentación clínica, tipo de stent utilizado, si la arteria tratada fue la descendente anterior y el número de lesiones tratadas. El segundo modelo incluyó las variables arriba mencionadas y sumó datos angiográficos como diámetro de referencia de la arteria tratada, longitud de la lesión, flujo TIMI previo al procedimiento y tipo de lesión, entre otras variables angiográficas. Además se evaluó el impacto posterior de otros grupos pre-definidos como la edad, la raza, la presentación clínica, diabetes, fracción de eyección, tipo de stent e índice de masa corporal. Se tomó una p<0.05 como significativa y se analizó la heterogeneidad entre los estudios.
En total se analizaron 32877 pacientes, de los cuales 27,8% fueron mujeres. En el análisis las mujeres tenían mas edad, mayor índice de masa corporal y mejor fracción de eyección. Además tenían mas frecuentemente hipertensión arterial, diabetes y dislipemia. Por otro lado, los hombres eran mas fumadores, con antecedentes de infarto y revascularización. Las mujeres fueron tratadas mas frecuentemente por angina crónica estable.
Comparadas con los hombres, las mujeres tenían menor diámetro de referencia y menor longitud en las lesiones y se utilizaron stents de segunda generación mas frecuentemente.
A 30 días los resultados no ajustados mostraron que las mujeres tenían mayor incidencia de infarto, revascularización de la lesión tratada guiada por isquemia y MACE, aunque similares resultados en cuanto a muerte de cualquier causa, muerte cardíaca y stent trombosis.
A 5 años la incidencia de muerte de cualquier causa, muerte cardíaca, MACE y revascularización de la lesión tratada fue mayor en las mujeres, siempre en los resultados no ajustados.
Al realizar el ajuste de las covariables clínicas por el análisis multivariado, el sexo femenino fue predictor independiente a 5 años de MACE, revascularización de la lesión tratada guiada por isquemia (Ischemic driven target lesión revascularization, ID-TLR) e infarto. Cuando el análisis fue tanto por las covariables clínicas como angiográficas, el sexo femenino continuó siendo predictor independiente de MACE (HR 1.14 IC 95% 1.05-1.30, p=0.04), ID-TLR (HR: 1.23; 95% IC: 1.05-1.44; p=0.009) e infarto (HR 1.24 IC 95% 1.01-1.53, p=0.04).
En el análisis final se identificó que, al ajustar las variables cofundidoras, el sexo femenino se asoció a mayor incidencia de MACE (interacción de p=0.004) a expensas de las diferencias encontradas durante el primer año de seguimiento.
Al realizar el análisis por subgrupos, la edad < 56 años en mujeres se relacionó con peores resultados.
En la discusión los investigadores identificaron 4 hallazgos relevantes; 1) las mujeres tienen mayor incidencia de MACE, muerte por cualquier causa, muerte cardíaca e ID-TLR a 5 años cuando se realizó el análisis crudo de datos de los 23 estudios clínicos randomizados; 2) El mayor riesgo de MACE fue dentro del primer año luego de la angioplastia; 3) en el análisis ajustado por Cox, el sexo femenino fue un predictor independiente de MACE, ID-TLR e infarto a 5 años y, 4) En el análisis ajustado, estos resultados se repitieron en todos los subgrupos analizados.
Los autores plantean cuestiones relevantes a la hora de analizar los resultados. Estudios previos tuvieron resultados dispares al analizar el impacto del sexo en los pacientes sometidos a angioplastia y ponen en relevancia que, a pesar de los esfuerzos para aumentar el enrolamiento de mujeres en los nuevos estudios randomizados, éstas continúan sub-representadas, siendo solo ¼ de la población participante en los grandes ensayos clínicos.
En este metanalisis las mujeres fueron mas añosas y con mas comorbilidades que los hombres; y a pesar de que tenían menor carga aterosclerótica y una anatomía coronaria mas favorable los resultados angiográficos fueron peores. Esto tal vez pueda explicarse por el menor diámetro de referencia en comparación con los hombres. Como posible explicación para la mayor incidencia de ID-TLR los autores postulan que en las mujeres hubo un tratamiento subóptimo de los vasos pequeños o una terapia antitrombótica mas conservadora que en los hombres, lo que puede explicar la mayor incidencia de MACE a 5 años.
Además los investigadores destacan una mayor agresividad del fenotipo aterosclerótico en las mujeres jóvenes. Esto se evidencia en una mayor incidencia de infarto al comparar los datos crudos, lo que podría sugerir una mayor susceptibilidad a eventos isquémicos en las mujeres, sobre todo durante el primer año posterior a la angioplastia.
Diversas limitaciones son enumeradas: hay un disbalance en las características basales clínicas y angiográficas, a pesar de que fueron saldadas al realizar el análisis multivariado para ajustar éstas. Ademas, las complicaciones periprocedimiento (como el sangrado y el stroke) no fueron uniformemente evaluadas en todos los estudios por lo que no se reportan en el presente metanalisis. Lo mismo ocurre con los detalles del procedimiento y la adherencia al tratamiento médico, sobre todo a la doble antiagregación plaquetaria. Por otra parte, los estudios randomizados analizados no incluyen necesariamente a pacientes de alto riesgo, que generalmente son excluidos de los ensayos clínicos. Finalmente, la disección coronaria espontánea es mas común en mujeres, y esta patología no tiene buena respuesta al tratamiento con angioplastia. Al no contar con imagen intracoronaria de rutina, no puede descartarse como variable confusora.
En conclusión, en este metanálisis con datos individuales de 32877 pacientes incluidos en 21 estudios randomizados, las mujeres tuvieron, a 5 años, un aumento en la incidencia de MACE, revascularización del vaso tratado guiado por isquemia e infarto de miocardio en comparación a los hombres.
