J Am Coll Cardiol Img. 2020 Nov, 13 (11) 2386–2396.
La enfermedad arterial coronaria (EAC) sigue siendo la principal causa de mortalidad tanto mujeres como hombres en la mayoría de los países desarrollados a pesar del uso generalizado de terapias médicas establecidas.
Durante las últimas dos décadas, una creciente evidencia ha demostrado diferencias sexuales en los perfiles de factores de riesgo cardiovascular, anatomía coronaria y fisiología. Existen algunas diferencias en la presentación clínica de la EAC sintomática en mujeres en comparación con los hombres.
La angiografía por tomografía computarizada coronaria (ATC) proporciona información completa sobre la ubicación, la gravedad y las características de las placas ateroscleróticas y, dado el potencial para identificar la «placa vulnerable», se ha convertido en una herramienta de elección para comprender mejor las diferencias en la composición de la placa entre aquellos con EAC estable.
Un estudio temprano de ATC coronario sobre las características de la placa demostró diferencias de sexo en pacientes con EAC estable, con menor carga de placa, menos placa calcificada y mixta, y más placas no calcificadas en mujeres en comparación con hombres.
En este estudio se inscribieron pacientes que se sometieron a ATC coronaria seriada clínicamente indicada en un intervalo entre escaneos de 2 o más años de 13 sitios en 7 países entre 2003 y 2015, lo que brindó una oportunidad única para evaluar en serie las características, la composición y la progresión de la placa.
Fueron incluidos 1.255 pacientes (intervalo de ATC coronario mediana de 3,8 años), 543 eran mujeres y 712 eran hombres. Las mujeres eran mayores (62 ± 9 años frente a 59 ± 9 años; p <0,001) y tenían niveles más altos de colesterol total (195 ± 41 mg / dl frente a 187 ± 39 mg / dl; p = 0,002).
La prevalencia de hipertensión, diabetes y antecedentes familiares de EAC no fueron diferentes (todos p> 0,05).
Al inicio se observo un mayor volumen de placa (VP) en hombres. Se observo un retraso de mujeres en el desarrollo de VP total que en los hombres.
La prevalencia de placas de alto riesgo fue mayor en hombres que en mujeres (31% frente a 20%; p <0,001).
En el análisis multivariado, después de ajustar por edad, factores de riesgo clínicos, uso de medicación y VP total al inicio del estudio, a pesar de tasas similares de progresión de PV total, el sexo femenino se asoció con una mayor progresión de VP calcificada (β = 2,83; p = 0,004) y menor desarrollo de placas de alto riesgo (β = –0,18; p = 0,049) que en los hombres.
A pesar de un perfil de riesgo cardio-metabólico más desfavorable, las mujeres tenían más probabilidades de tener una menor carga de placa identificada como VP total.
El estudio proporcionó además información detallada sobre la progresión de las características de la placa en los diferentes grupos de edad.
Aunque la tasa de progresión general del VP total no difirió entre sexos, hubo más progresión en la carga de placa calcificada en las mujeres, mientras que la progresión de VP no calcificada fue predominante en los hombres.
También se observó entre las mujeres, en el seguimiento longitudinal una baja prevalencia e incidencia de características iniciales de la placa de alto riesgo, como son evidencias de remodelación, placas de baja atenuación y calcificación irregular.
Como se vio anteriormente en el estudio SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart), en este estudio la presencia de características de placa vulnerable de alto riesgo también fue directamente proporcional a la carga de placa subyacente y la presencia de placas de alto riesgo más baja se asoció con una carga de placa más baja en mujeres.
Un análisis reciente del registro ICONIC (Incident COronary EveNts Identified by Computed Tomography) de pacientes principalmente estables informó que la placa de «alto riesgo» elevó el riesgo de síndrome coronario agudo a 4 años en un 60% (incluso cuando se controlan otros factores clínicos en un modelo multivariable).
Las implicancias pronósticas de las características adversas de la placa coronaria en pacientes con sospecha de EAC se abordaron en un análisis post hoc en este ensayo SCOT-HEART.
Aunque las muertes por EAC e IM fueron 3 veces más frecuentes en pacientes con placas adversas, esta asociación no fue independiente de la puntuación de calcio arterial coronario (CAC), un sustituto de la carga total de placa.
El estudio de Lee et al. (análisis de 1255 pacientes que se sometieron a ATC coronaria en serie de un registro observacional multinacional: el PARADIGM ). no respalda que la placa de alto riesgo o la composición diferencial de la placa proporcionen una importancia pronóstica más allá de la carga de placa, como la puntuación CAC, que presenta una estimación reproducible y sólida de la cantidad total de placa (es decir, tanto calcificada como no calcificada). Esto demuestra consistentemente una fuerte asociación con los eventos adversos e identifica de manera confiable a aquellos que pueden beneficiarse más de las terapias preventivas.
Quizás la observación más importante y subestimada es que la EAC es una enfermedad dinámica con un flujo de alteraciones en la composición de la carga de placa que se ve afectado por los factores de riesgo clínicos y su control.
No está claro por qué los autores no informaron la asociación de la composición de la placa con las placas mixtas y los resultados cardíacos. Estudios previos han demostrado que las características adversas de la placa están fuertemente asociadas con isquemia y peores resultados.
La pregunta más importante, es si esta información influirá sobre el manejo médico de los pacientes. Las pautas actuales han indicado claramente el inicio temprano de estatinas en dosis moderadas a altas para aquellos con cualquier enfermedad aterosclerótica y la consideración de aspirina con carga de placa elevada como CAC> 100.
No está claro si las características de la placa pueden (o deberían) proporcionar alguna información que lleve a considerar una intensidad diferencial en el manejo de la reducción de lípidos, o si la mera presencia de características de la placa de alto riesgo influirá en el inicio de terapias antiagregantes plaquetarias.
Como conclusiones el estudio mostró que la progresión de la composición del VP difirió según el sexo, lo que sugiere que la evaluación integral de la placa puede contribuir a refinar aún más la estratificación del riesgo según el sexo.
Estos hallazgos debieran ser el disparador para nuevos estudios que evalúen el impacto de esta información en el manejo diferencial según el sexo de los pacientes que presenten determinadas características de progresión del volumen de la placa ateroesclerótica.
