Importancia del sexo y el género en el ACV isquémico y enfermedad aterosclerótica carotidea

K. Garbarino et al

European Heart Journal (2022) 43, 460-473.

El Accidente Cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo.

Las mujeres, además de presentar una elevada tasa de incidencia, tienen mayor mortalidad y una tasa más elevada de discapacidad en comparación con los hombres.

Las razones de esta diferencia son, probablemente, multifactoriales: algunas debidas a factores relacionados con el género (es decir, falta de apoyo social, ausencia de conciencia de enfermedad, por ejemplo) y otras resultado de diferencias biológicas entre ambos sexos.

A diferencia de los hombres, las mujeres presentan más frecuentemente síntomas atípicos, y la falta de reconocimiento de estos mismos a llevado a retrasos en la llegada al sistema de salud, diagnóstico y tratamiento.

Estas diferencias también se extienden a la Enfermedad Aterosclerótica Carotidea (EAC), una de las causas de ACV, en donde se observan diferencias en cuanto a morfología y composición de las placas en comparación con los hombres.

En cuanto a la prevención de ACV, es menos probable también que las mujeres reciban tratamiento médico preventivo para el control de los factores de riesgo cardiovascular a diferencia de los hombres.

En este artículo, se realiza una revisión sobre la importancia  del género y el sexo como determinantes del ACV isquémico y la EAC.

Influencia del sexo y el género sobre el nivel de concientización

Tener conciencia del riesgo y los síntomas del ACV o Ictus es un factor crítico en la predicción de su supervivencia. Cuanto más rápido se reconocen, el diagnóstico y tratamiento es más temprano y mayores son las posibilidades de una buena recuperación.

Pocos estudios han evaluado las diferencias en el conocimiento de los signos y síntomas del ACV entre hombres y mujeres. Estos reconocen que si bien las mujeres reconocen más fácilmente cuales son, las consultas se llevan a cabo más tardíamente lo que sugiere que es necesaria mayor educación sobre las cuestiones vinculadas al género sobre el conocimiento y la información de la propia salud de la mujer.

Se suma a esto, que el sexo femenino presenta una mayor proporción de presentación de síntomas atípicos, como cambios en el estado mental, debilidad, mareos inexplicables, alteraciones en la visión, dolor de cabeza, y otros inclasificables.

Influencia del sexo y del género en los resultados

La falta de conocimiento de la presencia de un ACV conduce inevitablemente a una perdida en la oportunidad de una intervención aguda.

El Activador del plasminogeno tisular (Tpa), única terapia aprobada para el tratamiento, tiene lamentablemente una ventana terapéutica extremadamente corta (aproximadamente 3 a 4,5 hs desde el inicio de los síntomas).

Los hombres, reciben con mayor frecuencia este tratamiento. Según un metaanalisis, estos tuvieron un 30% más de probabilidades de que se les administre tPA en el periodo agudo. También se observó en esta misma revisión, que el menor porcentaje de mujeres se debió a la llegada tarde al centro de atención médica.

Los rasgos de la personalidad y los roles sociales de las mujeres, fueron factores relacionados con el género que influyeron en el retraso de la consulta: las mujeres suelen priorizar la salud ajena antes que la propia. También existe sesgo entre los médicos ya que existe la percepción errónea de que las mujeres se ven menos afectadas por el ACV y por los factores de riesgo, así como también la creencia que responden de igual manera que los hombres al tratamiento médico.

También en relación a los resultados, se desprende que las mujeres tienden a tener ACV a edades mayores en comparación con los hombres, y por esto también, los resultados de la recuperación son más dificultosos.

En un análisis conjunto de 5 ensayos clínicos sobre ACV, se observó que las mujeres tenían una mayor tasa de discapacidad (utilizando la escala de Rankin modificada) y experimentaron posteriormente puntajes más bajos en todos los resultados sobre calidad de vida relacionados con la salud (movilidad, cuidado personal, dolor, malestar) asi como mayor incidencia de ansiedad y depresión. También se informa que las mujeres tenían peor recuperación funcional y mayor invalidez de larga duración en comparación con los hombres.

Una explicación biológica ligada al sexo podría estar dada por los patrones de lesiones cerebrales: las funciones del lenguaje estuvieron generalmente más afectadas y extendidas en mujeres, asi como también las lesiones que involucran a la circulación posterior del hemisferio izquierdo.

El apoyo social es un claro ejemplo de un factor relacionado al género  vinculado a la recuperación del ACV. Las mujeres viven solas más frecuentemente que los hombres y carecen de un sistema de apoyo en el momento del Ictus en comparación con los hombres.

Diferencias en la placa aterosclerótica carotidea

Han sido observadas diferencias  en la morfología y composición de la placa entre ambos sexos ya sea por histología o por métodos invasivos.

Si bien el área de la placa aumenta con la edad en ambos sexos, las mujeres tienen mayor estenosis y los hombres mayor extensión del área de placa. Además, los hombres tiene una mayor tendencia a tener una mayor prevalencia de placas inestables: placas de alto riesgo con hemorragias, capa fibrosa más delgada y núcleo lipídico más grande así como mayor cantidad de células inflamatorias.

Relación del sexo y el género en el tratamiento invasivo de la EAC

La endarterectomia carotidea (EC) y la colocación de stent vascular o angioplastia carotidea (AC) se indica en pacientes sintomáticos y con lesiones significativas, siendo el primero de elección por tener menor número de complicaciones periprocedimiento.

El tiempo en el que se realiza la intervención es fundamental en la prevención luego de un evento, y a su vez, este determinante es más crítico en mujeres donde se ha observado un mayor beneficio fundamentalmente cuando la EC se realiza antes de las dos semanas del último evento isquémico, independientemente de la gravedad de la estenosis. Esto contrasta con los hombres en quienes la cirugía continua siendo beneficiosa incluso doce semanas después del evento.

Influencia del sexo y el género en el tratamiento preventivo del ACV y de la EAC

El tratamiento médico preventivo o posterior a un evento cerebrovascular isquémico es de vital importancia independientemente de la intervención si está planificada.

Este contempla modificaciones del estilo de vida y tratamiento intensivo de los factores de riesgo tradicionales. Desafortunadamente, se ha observado también que las mujeres tienen una menor probabilidad de recibirlo en comparación a los hombres.

CONCLUSIONES

Históricamente, la investigación clínica del ACV ha incluido principalmente hombres: el promedio de representatividad de las mujeres oscila en un 30%, y en particular se ha excluido a las mujeres mayores, que son las que enfrentan la mayor carga de enfermedad cardiovascular.

Los estudios no fueron diseñados para establecer diferencias entre hombres y mujeres tanto en su presentación clínica, el diagnostico, el tratamiento y las complicaciones. Esta limitación en la investigación se refleja en las directrices y guias actuales de las que disponemos para el manejo del ACV y de la EAC.

Esto ocasiona un impacto negativo en la salud de las mujeres, lo que lleva a que sean subdiagnosticadas, subtratadas y poco conscientes de sus riesgos.

La investigación clínica DEBE tener igual representación de hombres y mujeres en sus análisis, asi como estar diseñados para la evaluación de diferencias basadas tanto en el sexo como en el género. Además, estos términos deben distinguirse y utilizarse adecuadamente, asi como estar claramente definidos en la metodología, lo que no sucede en la realidad actual.

También debe tenerse presente la importancia en la formación de  conocer la influencia del sexo y del genero, para implementarlos en la evaluación medica cotidiana.

Dra. Maria Romera

Dra. Maria Romera

Medica cardióloga, referente distrito Este del Área Corazón y Mujer, miembro SAC y miembro de la sociedad argentina de lípidos (SAL)
Dra. Maria Romera

Dra. Maria Romera

Medica cardióloga, referente distrito Este del Área Corazón y Mujer, miembro SAC y miembro de la sociedad argentina de lípidos (SAL)

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