Hipertensión en etapa 1, sexo y síndromes coronarios agudos durante la mediana edad: el estudio Hordaland Health

European Journal of Preventive Cardiology doi:10.1093/eurjpc/zwab068

En el mes de abril de 2021 se publicó un estudio denominado “The Hordaland Health Study”, que se llevó a cabo en Hordaland County en Noruega con la colaboración de servicios nacionales de exámenes médicos, autoridades de salud locales y la universidad de Bergen en 1992.

El objetivo del estudio fue analizar si la presión arterial levemente elevada podría ser un factor de riesgo para síndrome coronario agudo (SCA) en mujeres jóvenes mas que en hombres (1). Por otro lado un dato llamativo que motivó a los investigadores, fue la observación de la disminución en la incidencia de SCA y de mortalidad cardiovascular, que no se vio reflejado en la población de mujeres jóvenes (2).

En el estudio Framingham (3) la tensión arterial (TA) diastólica fue un indicador más fuerte de incidencia de enfermedad coronaria en mujeres que en hombres menores de 50 años. Mientras que la HTA sistólica fue un fuerte predictor después de los 60 años.   

En “The Hordaland Health Study” se incluyeron todas las personas nacidas entre 1950 y 1952, con un total de 12597 participantes, de los cuales se excluyeron algunos por datos incompletos, quedando 6381 mujeres y 5948 hombres.

Se registraron datos como TA braquial, medida por personal de salud entrenado, luego de que el participante permaneciera 10 minutos en reposo, 3 veces con un intervalo de 1 minuto, utilizando para el análisis el promedio de 2 tomas.

Se consideró normo tensión a una TA sistólica (TAS) menor a 130 mmHg y diastólica (TAD) menor a 80 mmHg. Hipertensión grado 1 a una TAS de 130-139 mmHg y TAD de 80-89 mmHg y grado 2 con valores de TAS iguales o superiores a 140 mmHg y TAD mayor o igual a 90 mmHg.

Se realizó medición de altura con zapatos y peso con ropa liviana y se calculó el índice de masa corporal (IMC). Se recabó información sobre actividad física, tabaquismo, uso de medicación antihipertensiva e historia de diabetes mellitus y se realizó medición en sangre de valor de colesterol total en ayunas.

El estudio evaluó la presentación de SCA, definido como hospitalización o muerte con diagnostico de infarto agudo de miocardio o angina inestable, durante un periodo de 16 años de seguimiento. Se relacionó con el Proyecto de enfermedad cardiovascular de Noruega y con el Registro Nacional de causa de muerte de dicho país.

El análisis estadístico de los datos se realizó utilizando el software STATA, versión 16 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Las variables continuas se expresaron como medias y desviaciones estándar y las variables categóricas como proporciones.

Los participantes se agruparon en 3 categorías de TA: normo tensión, estadio 1 y estadio 2 de hipertensión arterial (HTA).

Las comparaciones de características entre las categorías de TA se realizaron en análisis específicos de sexo, utilizando análisis de regresión lineal o logística con la categoría de TA como una variable independiente, seguida de una prueba de tendencia lineal usando el comando de contraste en Stata.

Se confeccionaron curvas de Kaplan–Meier por separado para mujeres y hombres, estratificados por categoría de TA. Las asociaciones entre las categorías de TA y el incidente de SCA se probaron en análisis de regresión de Cox ajustados por diabetes, tabaquismo, IMC, colesterol total sérico y actividad física (modelo 1). En un análisis secundario, el uso de pastillas anticonceptivas se agregó al modelo 1 en mujeres. Se realizaron análisis separados para hombres y mujeres.

Los resultados se presentaron como Hazard ratio (HR), con un intervalo de confianza del 95% y valores de P.

Para evaluar interacciones entre la categoría de TA y el sexo, se comparó un modelo con y sin un término de interacción utilizando la prueba de razón de verosimilitud.

Las asociaciones entre la categoría de TAS y los SCA se probaron en el modelo 1 multivariable de regresión de Cox, utilizando la normo tensión sistólica como grupo de referencia. En un segundo modelo multivariable, se incluyó un ajuste adicional para la TAD como variable continua (modelo 2). Se probaron modelos similares para las categorías de TAD con ajuste para la TAS como una variable continua en el modelo 2. Un valor P de dos colas de <0,05 se consideró estadísticamente significativo en todos los análisis.

En los resultados obtenidos se observó que:

  • Una proporción menor de mujeres vs hombres tenía HTA al inicio del estudio (25% frente a 35% para la etapa 1 y 14% frente a 31% para la etapa 2 de HTA, respectivamente) (P <0,01 para la diferencia entre sexos)
  • Entre los sujetos con HTA, una menor proporción de mujeres vs hombres tenían hipertensión sistólica aislada (25% frente a 36% en etapa 1 y 38% frente a 50% en etapa 2 de hipertensión, respectivamente), mientras que una mayor proporción de mujeres tenía hipertensión diastólica aislada (42% frente a 24% en la etapa 1 y 19% frente a 11% en la etapa 2 de hipertensión, respectivamente) (ambos P <0,01 para la diferencia entre sexos).
  • Las mujeres tuvieron menor IMC y menor valor sérico de colesterol total (P< 0.001) y una menor proporción de mujeres reporto tabaquismo (P= 0.002).
  • En las categorías de TA elevada se observó una mayor prevalencia de IMC y valores de colesterol elevados así como de diabetes mellitus en ambos sexos
  • Las mujeres con hipertensión en etapa 1 tuvieron el doble de riesgo de SCA en comparación con las mujeres normotensas y en aquellas mujeres con estadio 2 de HTA, su riesgo de SCA se triplicó en comparación con normotensas.
  • A diferencia de lo hallado en las participantes mujeres, en los hombres con estadios 1 y 2 de HTA no se observó un aumento pronunciado del riesgo de padecer un SCA cuando los datos de ajustaron a los factores confundidores de riesgo cardiovascular.
  • La HTA diastólica fue un indicador más fuerte de riesgo cardiovascular que la HTA sistólica. 
  • Tener una TA de 130-139 / 80-89mmHg (hipertensión en etapa 1 según las pautas estadounidenses) a principios de los 40, duplicó el riesgo de SCA durante la mediana edad en las mujeres, mientras que la asociación no fue significativa en los hombres cuando se ajustó por factores de confusión de riesgo cardiovascular.
  • Estos hallazgos apoyan a la creciente evidencia que indica que la HTA tiene un efecto particularmente desfavorable en el corazón de la mujer.

Los hallazgos actuales específicos por sexo probablemente reflejen diferencias en la biología vascular entre mujeres y hombres jóvenes (4). En particular, cambios en la distensibilidad y remodelado de las arterias pequeñas relacionados con la TA diastólica elevada que también se han relacionado con un flujo coronario deficiente, reserva y disfunción microvascular coronaria que causa de manera desproporcionada SCA en mujeres (5, 6).

Las guías americanas y europeas actuales no proporcionan definiciones y recomendaciones específicas por sexo para el tratamiento de la hipertensión, y el tratamiento con fármacos antihipertensivos con valores de TA <140/90mmHg no se recomienda en sujetos sin enfermedad CV, diabetes o insuficiencia renal (7, 8).

Los realizadores del trabajo concluyeron que sus resultados pueden contribuir a explicar por qué la incidencia de SCA y las tasas han disminuido menos en mujeres jóvenes y de mediana edad que en sus homólogos masculinos.

Referencias bibliográficas

  • Arora S, Stouffer GA, Kucharska-Newton AM, Qamar A, Vaduganathan M, Pandey A, Porterfield D, Blankstein R, Rosamond WD, Bhatt DL, Caughey MC. Twenty year trends and sex differences in young adults hospitalized with acute myocardial infarction. Circulation 2019;139:1047–1056
  • Wilmot KA, O’Flaherty M, Capewell S, Ford ES, Vaccarino V. Coronary heart disease mortality declines in the United States from 1979 through 2011: evidence for stagnation in young adults, especially women. Circulation 2015;132: 997–1002.
  • Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation 2001;103:1245–1249.
  • Ji H, Kim A, Ebinger JE, Niiranen TJ, Claggett BL, Bairey MC, Cheng S. Sex differences in blood pressure trajectories over the life course. JAMA Cardiol 2020; 5:19–26.
  • Rizzoni D, Palombo C, Porteri E, Muiesan ML, Koza`kova` M, La Canna G, Nardi M, Guelfi D, Salvetti M, Morizzo C, Vittone F, Rosei EA. Relationships between coronary flow vasodilator capacity and small artery remodelling in hypertensive patients. J Hypertens 2003;21:625–631.
  • Rizzoni D, Porteri E, Boari GE, De CC, Sleiman I, Muiesan ML, Castellano M, Miclini M, Agabiti-Rosei E. Prognostic significance of small-artery structure in hypertension. Circulation 2003;108:2230–2235
  • Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison HC, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, Wright JT Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018;71:e13–e115.
  • Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; Authors/Task Force Members. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens 2018;36:1953–2041.
Dra. Juliana Marin

Dra. Juliana Marin

Integrante del Área Corazón y Mujer. Cardióloga universitaria UBA con formación médica de grado en la Universidad Nacional de Rosario. Formación de posgrado: Residencia médica en cardiología clínica en Hospital Alemán Buenos Aires. Curso especialista en Cardiología UBA. Ecocardiografista. Médica cardióloga en consultorios de Instituto Cardiovascular Lezica, San Isidro; Grupo médico Maschwitz y consultorios externos Hospital Alemán. Distrito Norte Buenos Aires.
Dra. Juliana Marin

Dra. Juliana Marin

Integrante del Área Corazón y Mujer. Cardióloga universitaria UBA con formación médica de grado en la Universidad Nacional de Rosario. Formación de posgrado: Residencia médica en cardiología clínica en Hospital Alemán Buenos Aires. Curso especialista en Cardiología UBA. Ecocardiografista. Médica cardióloga en consultorios de Instituto Cardiovascular Lezica, San Isidro; Grupo médico Maschwitz y consultorios externos Hospital Alemán. Distrito Norte Buenos Aires.

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