Hipertensión en el embarazo: diagnostico, objetivos de presión arterial y farmacoterapia. Declaración científica de la American Heart Association

Los trastornos hipertensivos del embarazo continúan siendo una de las mayores causas de morbimortalidad materna y fetal a nivel mundial además de ser predictores de eventos adversos cardiovasculares a largo plazo. La tendencia muestra un incremento en la incidencia de los trastornos hipertensivos del embarazo y sus complicaciones asociadas, posiblemente debido a la edad avanzada al primer embarazo y la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares.

Los eventos adversos asociados a estos trastornos pueden dividirse en inmediatos y a largo plazo. A nivel materno los eventos inmediatos se vinculan con un exceso de  mortalidad por complicaciones tales como el incremento del riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y miocardiopatía periparto; a nivel feto-neonatal los eventos se relacionan con bajo peso para la edad gestacional, parto pretérmino y desprendimiento placentario con muerte fetal. A largo plazo, la hipertensión del embarazo se asocia a hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, demencia vascular, enfermedad renal crónica y tromboembolia venosa.

En el terreno de la prevención de la preeclampsia y los eventos adversos asociados, la actividad física, los cuidados en la alimentación y la utilización de dosis bajas de ácido acetilsalicílico (81 a 150mg diarios) entre las semanas 12 y 16, continúan siendo los estándares de tratamiento. Se mencionan estudios en curso para metformina y estatinas aun sin indicación en la práctica habitual.

El diagnóstico de hipertensión se realiza con valores ≥140/90mmHg con gran consenso internacional en este aspecto. Continúan existiendo grandes diferencias entre las sociedades científicas respecto del umbral y los objetivos terapéuticos. Existe incertidumbre respecto de los beneficios maternos de la reducción de presión y preocupación por la posible alteración circulatoria úteroplacentaria y exposición fetal al tratamiento farmacológico. El colegio americano de obstetras y ginecólogos (ACOG) utiliza los umbrales más elevados para iniciar el tratamiento farmacológico con valores ≥160/105-110mmHg y la sociedad europea de cardiología con valores ≥150/95 mmHg excepto en casos de hipertensión gestacional o daño de órgano blanco subclínico donde inicia con valores más bajos. La presente guía propone discutir con la paciente utilizar umbrales terapéuticos y objetivos de presión similares a los recomendados para la población general mientras se aguardan estudios más certeros respecto al manejo de estos trastornos. Los motivos para considerar tratamientos más agresivos podrían ser la prevención de progresión a hipertensión severa, una menor probabilidad de accidente cerebrovascular hemorrágico, evitar la necesidad de finalizar el embarazo únicamente por cifras tensionales y la presencia de comorbilidades cada vez más frecuentemente presentes debido a las técnicas de reproducción asistida. Queda aún por dilucidar si existe un beneficio de eventos a largo plazo con un tratamiento más agresivo durante el embarazo. Es recomendado iniciar el tratamiento en monoterapia con alfa-metildopa o labetalol, mencionando la aparición en otras guías internacionales de la nifedipina, sin evidencias de superioridad de una droga sobre la otra. El objetivo del tratamiento varía de acuerdo a la recomendaciones de las distintas sociedades pero es <140 mmHg de sistólica y no debe descender de los 70mmHg de diastólica.

A pesar de las dificultades metodológicas y de validación, se destaca el rol de los controles de presión realizados fuera del ámbito del consultorio y el automonitoreo como parte del tratamiento.

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El seguimiento luego de la finalización del embarazo y las intervenciones en el estilo de vida son de vital importancia para disminuir eventos adversos en el intermedio y largo plazo. La utilidad de tratamientos farmacológicos en prevención primaria (ácido acetilsalicílico y estatinas) en aquellas pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo como único factor de riesgo aún debe ser evaluado en estudios randomizados.

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