Factores de riesgo sexo específicos en la evaluación del riesgo cardiovascular de la mujer

Circulation. 2020; 141: 592-599
Anandita Agarwala, MD, Erin D. Michos, MD, MHS, Zainab Samad, MBBS, MHS, Christie M. Ballantyne, MD, Salim S. Virani, MD, PhD.

En el marco de la campaña “Go Red for Women” de la American Heart Association (AHA) destinado a eliminar la enfermedad cardiaca y el accidente cerebrovascular en la mujer, la revista Circulation publica desde  2017 un número anual dedicado a la ciencia transformadora en este campo.

 En el cuarto, de febrero del corriente, en la sección estado del arte, se publicó un artículo de revisión sobre los factores de riesgo cardiovascular específicos (FRCVE) de las mujeres. Los autores destacan la importancia de indagar a través de la historia ginecológica y obstétrica durante la evaluación de riesgo cardiovascular y dan un marco para iniciar las medidas preventivas apropiadas cuando dichos FRCVE se encuentran presentes.

 La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte entre mujeres en los  Estados Unidos, es menos frecuente que reciban medidas preventivas, diagnósticas y terapéuticas agresivas para enfermedad cardiovascular que los hombres. Ya en 2011 la AHA en su guía de prevención de enfermedad cardiovascular en mujeres, reconoce a la preeclampsia (PE), la hipertensión gestacional (HTAG), la diabetes gestacional (DBTG) y las enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoidea (AR) y el lupus eritematoso sistémico (LES) como FRCVE. En 2018 la guía de manejo de colesterol de la AHA/American College of Cardiology (AHA/ACC) y en 2019 la guía de prevención primaria cardiovascular de las AHA/ACC, introducen el concepto de FRCVE aumentadores que se aplicarían a pacientes de riesgo limítrofe o intermedio (según los estimadores de riesgo cardiovascular a 10 años) y las elevaría a una mayor categoría de riesgo. Estos FRCVE mencionados son la menopausia precoz y la preeclampsia.

 Los autores revisan la evidencia sobre el impacto delos FRCVE vinculados al embarazo tales como  la HTAG,  la PE, la DBTG, el parto pretérmino (PP) y el bajo peso para la edad gestacional (BPEG);  la falla ovárica precoz y la menopausia;  y otros como la menarca precoz, el síndrome de ovario poliquístico (SOP), el cáncer de mama, los abortos espontáneos recurrentes, la anticoncepción basada en métodos hormonales y los desórdenes inmunológicos como la AR, el LES y la psoriasis, en la incidencia de factores de riesgo tradicionales futuros como hipertensión arterial (HTA), diabetes tipo 2 (DBT2), hiperlipemia y síndrome metabólico(SM),  y de enfermedad coronaria (EC), accidente cerebrovascular (ACV) e insuficiencia cardíaca (IC).

 Para destacar la evidencia sobre HTAG que aumenta el riesgo de desarrollo de HTA, DBT2 e IC. La PE cuadruplica el riesgo de desarrollo de IC y duplica el de EC de forma independiente. La DBTG octuplica el riesgo de desarrollo de DBT2 y también se asocia a aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en forma independiente al desarrollo futuro de DBT2. EL PP predispone a desarrollar HTA, DBT2, hiperlipemia y enfermedad cardiovascular. BPEG está asociado a enfermedad cardiovascular futura de la madre, más que un FRCVE sería un marcador de riesgo materno. La menopausia precoz aumenta el riesgo de EC, enfermedad cardiovascular y mortalidad cardiovascular. El SOP se asocia a aumento de enfermedad cardiovascular vinculado a la mayor prevalencia de HTA, adiposidad central, hiperlipemia, insulinorresistencia y síndrome metabólico, todos factores de riesgo cardiovasculares.

Como mecanismos subyacentes al aumento de riesgo cardiovascular la mayoría de los FRCVE tendrían elementos de inflamación crónica,  disfunción endotelial, insulinorresistencia y tombofilia, cuya combinación culmina en el daño endotelial y la aterosclerosis.

Proponen un abordaje del riesgo cardiovascular en la mujer de cuatro pasos:

Primero: Detección de FRCVE a través de exhaustiva historia ginecológica y obstétrica.

Segundo: Búsqueda de los factores de riesgo tradicionales más precoz y frecuentemente. Al mismo tiempo, prevenir y tratar agresivamente los fenotipos intermedios relacionados con los FRCVE. 

Tercero: Implementación de un radical cambio en el estilo de vida como clave para reducir el riesgo cardiovascular futuro. Ellos proponen el abordaje “Life’s Simple 7” de la AHA, que cuando se implementa tempranamente puede tener efectos duraderos  en la reducción de riesgo cardiovascular.

Cuarto: Cálculo del riesgo cardiovascular a 10 años con el ASCVD risk calculator, en las mujeres entre 40 y 75 años, y del riesgo de por vida entre los 20 y 59 años. E inicio de tratamiento precoz si el riesgo es limítrofe o si se encuentran presentes FRCVE.

Por último concluyen, que aún se necesitan estudios para saber cuales y como lo FRCVE nos permiten reclasificar el riesgo más allá de los factores de riesgo tradicionales y cual es la mejor manera para detectar los fenotipos de alto riesgo. Ponen énfasis en el trabajo conjunto de clínicos, cardiólogos, ginecólogos y obstetras en la tarea de detectar los FRCVE para prevenir y tratar precozmente y así reducir el riesgo cardiovascular en mujeres.

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