Estado de la ciencia en las enfermedades cardiovasculares de la mujer: una perspectiva canadiense sobre la influencia del sexo y el género

Journal of the American Heart Association DOI: 10.1161/JAHA.119.015634. Febrero 2020.

En febrero de 2020 la American Heart Association publicó en la revista JAHA, una revisión exhaustiva, realizada en Canadá, de la evidencia sobre las diferencias específicas de sexo y género en comorbilidades, factores de riesgo, conciencia de enfermedad, presentación, diagnóstico y tratamiento en todo el espectro de las enfermedades cardiovasculares (ECV) en la mujer.

Canadian Women’s Heart Health Alliance (CWHHA), con el apoyo del Instituto del Corazón de la Universidad de Ottawa y en colaboración con la Heart and Stroke Foundation of Canadá (HSFC, la contraparte canadiense de la Asociación Estadounidense del Corazón, AHA)  llevaron adelante esta revisión.

La asombrosa falta de investigación específicamente orientada a las mujeres y la subrepresentación de las mismas en los estudios de investigación sobre las enfermedades cardiovasculares son factores que contribuyen de manera significativa al bajo reconocimiento, subdiagnóstico, subtratamiento y apoyo insuficiente de las mujeres con ECV en Canadá y en el mundo.

Para ilustrar el alcance completo del problema, esta revisión comienza con una evaluación de la evidencia actualmente inadecuada para respaldar las guías y recomendaciones clínicas específicas para las ECV en mujeres canadiendes. Esto es seguido por una evaluación de la carga actual de ECV en las mismas y un análisis de cómo las diferencias específicas de sexo y género en la comorbilidad, los factores de riesgo y la falta de conciencia por parte de las mujeres y los médicos contribuyen al lento progreso realizado en la promoción de la salud cardiovascular de las mujeres.

Los datos más significativos de esta revisión:

-Las tres principales causas de muerte relacionadas con las enfermedades cardiovasculares en las mujeres en Canadá son la cardiopatía isquémica (CI), el accidente cerebrovascular (ACV) y la insuficiencia cardíaca (IC).

Aparte de la CI, los diagnósticos de ECV más comunes que llevaron a las mujeres a buscar atención de emergencia u hospitalización a corto plazo fueron la IC, el ACV y la fibrilación auricular (FA).

-Las mujeres con IC con fracción de eyección reducida tienen más accidentes cerebrovasculares que los hombres (índice de riesgo, 1,31; IC del 95%, 1,07-1,59), esto puede ser consecuencia de tasas de anticoagulación significativamente más bajas para el manejo de la FA (26,7% en mujeres versus 32,4% en hombres) y mayor prevalencia de hipertensión (70,6% en mujeres versus 65,5% en hombres).

-Ciertas condiciones comórbidas afectan a las mujeres de manera diferente que a los hombres, las que presentan IC tienen un 24% más de riesgo de FA que los hombres, mientras que las mujeres con valvulopatía cardíaca tienen un 47% más de riesgo de FA que los hombres.

-El síndrome del seno enfermo, la taquicardia supraventricular (especialmente la taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular) y el síndrome de taquicardia ortostática postural son todos más comunes en las mujeres.

-Las mujeres canadienses, y especialmente las más jóvenes, tienen más probabilidades que los hombres de morir en el plazo de 1 año después de un infarto de miocardio agudo.

-Dentro del análisis de los factores de riesgo tradicionales el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes mellitus, la obesidad, los hábitos alimentarios poco saludables, el comportamiento sedentario, el consumo excesivo de alcohol, las apolipoproteínas plasmáticas y los factores psicosociales representan el 96% de los factores  asociados a IM (Infarto de miocardio) en el género femenino.

-Las mujeres tienen más probabilidades de presentar un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) con un patrón y distribución variados de los síntomas.

-En la mayoría de las mujeres con SCA, el mecanismo subyacente es similar al de los hombres (ruptura de placa), sin embargo, las mujeres, en especial las más jóvenes, tienen más probabilidades de presentar erosión de la placa, con interrupción del endotelio.

-La miocardiopatía por estrés (Sindrome de Takotsubo) ocurre principalmente (90%) en mujeres posmenopáusicas y se caracteriza por la aparición a corto plazo de dolor torácico, enzimas cardíacas positivas y cambios en el ECG en ausencia de EAC obstructiva, a menudo en respuesta a un desencadenante emocional o físico.

-Con respecto al tratamiento de terapia farmacologica existen diferencias sexuales multifactoriales en la farmacocinética (relacionada con la absorción, distribución, metabolismo y excreción) y la farmacodinamia (relacionada con el contenido de grasa subcutánea y corporal, enzimas gástricas, proteínas transportadoras, índice de masa corporal, volumen plasmático, y agua corporal) de los medicamentos utilizados para tratar las enfermedades cardiovasculares.

-Las mujeres con IAMSEST / angina inestable en Canadá tratadas con revascularización coronaria tenían un mayor riesgo de episodios cardiovasculares recurrentes, hemorragias y complicaciones vasculares y renales.

-El sexo femenino es un factor de riesgo conocido de mortalidad hospitalaria temprana y tardía después de la cirugía de revascularización coronaria.

La evidencia actual sugiere que la evaluación del riesgo de ECV en mujeres debe extenderse más allá de la evaluación tradicional de factores de riesgo para incluir una evaluación especifica de género que considere la edad de la menarca, la menstruación, el uso de anticonceptivos, el embarazo, la salud de los ovarios, la menopausia y el uso de terapia hormonal. Se ha demostrado que la edad temprana de la menarca aumenta el riesgo de ECV entre las mujeres blancas. Las mujeres con ciclos menstruales irregulares, incluido el síndrome de ovario poliquístico, tienen un mayor riesgo de anomalías metabólicas y factores de riesgo de ECV, como diabetes mellitus. La terapia anticonceptiva oral combinada aumenta el riesgo de trombosis arterial y predispone a las mujeres a sufrir un infarto de miocardio y / o un accidente cerebrovascular, en particular las mayores de 35 años con factores de riesgo, especialmente en fumadoras.

Los trastornos hipertensivos del embarazo, la diabetes gestacional, el parto prematuro y la infertilidad son factores de riesgo independientes específicos del sexo asociados con ECV aterosclerótica prematura subsiguiente, arritmia e insuficiencia cardíaca.

La menopausia precoz (a la edad de 40 a 45 años) se asocia tambien con una mayor morbilidad y mortalidad por ECV.

-Con respecto del conocimiento y conciencia del riesgo de ECV, la mayoría de las mujeres en Canadá desconocen los síntomas de ECV, los factores de riesgo y su propio estado de riesgo. En una encuesta realizada en 2017 en 2000 mujeres canadienses, solo el 28% sabía que las enfermedades cardíacas y los accidentes cerebrovasculares eran la principal causa de muerte en mujeres en todo el mundo.

-Las mujeres tienen menos probabilidades de ser derivadas a los programas de rehabilitación y  tienen un 36% menos de probabilidades de participar que los hombres.Los programas tradicionales de rehabilitación cardíaca / prevención secundaria pueden no satisfacer las necesidades de recuperación de todas las mujeres.

Los autores sugieren lineamientos futuros remarcando la necesidad  de acciones en múltiples frentes, incluida la investigación dirigida continua y ampliada para generar evidencia específica por sexo, traducción de la evidencia en guías clínicas, capacitación continua de los médicos para implementar guías, políticas de salud pública consistentes, el uso efectivo de la tecnología entre ellas las redes sociales, los métodos de mensajes convencionales y la constancia para aumentar la conciencia general.

En conclusión esta revisión integral colaborativa de la CWHHA y HSFC presenta evidencia sobre el estado de las enfermedades cardiovasculares en las mujeres; explora hasta qué punto las mismas no se investigan, reconocen, diagnostican y tratan. Describe recomendaciones para mejorar los resultados cardiovasculares en mujeres.

Finalmente, pone en evidencia la presencia de factores socioeconómicos, demográficos, psicosociales, culturales, raciales y étnicos que perjudican a las mujeres, reduciendo su adherencia a las terapias y limitando su participación en investigaciones y ensayos clínicos.

La intención de los autores es que esta revisión integral sirva como base y modelo para realizar las acciones concertadas y sostenidas necesarias para transformar la salud cardiovascular de las mujeres en Canadá y en el mundo con una medicina no solo basada en la evidencia y en las guias clínicas actuales, sino también en las especificidades del sexo femenino.

Dra. Alejandra Avalos

Dra. Alejandra Avalos

Médica Cardióloga, CardioVillegas, Área Corazón y Mujer Distrito Oeste SAC.
Dra. Alejandra Avalos

Dra. Alejandra Avalos

Médica Cardióloga, CardioVillegas, Área Corazón y Mujer Distrito Oeste SAC.
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